Trening og øvelser relatert til MOB-beredskap
Beskrivelse
Det var ikke utført nødvendig trening og verifikasjon av ytelseskrav gjennom øvelser i håndteringen av en MOB-hendelse der pasienten blir tatt om bord på innretningen jf. aksjonsplan DFU01 Mann-over-bord i beredskapsplan for Ekofisk Kompleks.
Begrunnelse
Gjennom intervjuer og samtaler kom det fram følgende relatert til oppfølging av MOB-hendelser:
- Det var lagt opp til fire MOB-treningsmoduler for mannskapet om bord på Ekofisk 2/4L. Selve MOB -mannskapet er fra Esvagt (beredskapsfartøyet). Fra innretningen inkluderer treningene skadeleder, kranfører, flaggmenn/anhuker og sykepleier. Sykepleier deltar kun i en av de fire treningene. MOB-mannskapet fra Esvagt hadde ikke tidligere vært løftet med MOB om bord til landingsområdet utenfor sykestuen på 2/4L.
- Under MOB-trening som ble gjennomført under tilsynet var det uklar kommunikasjon med MOB-båt og organisasjonen om bord.
Hjemmel
Manglende trening og øvelser på ulykkes-scenario «helikopterhavari innenfor sikkerhetssonen»
Beskrivelse
Det var manglende trening og verifikasjon av ytelseskrav på definert fare- og ulykkessituasjon (DFU) helikopterhavari innenfor sikkerhetssonen.
Begrunnelse
Gjennom intervjuer kom det fram at DFU 2 helikopterhavari innenfor sikkerhetssonen ikke var kjent i beredskapsorganisasjonen. Det var ikke lagd treningssesjoner som dekket denne DFU eller øvelser som verifiserte ytelseskravene som industrien har satt til denne standarden, 2 timer. I dette scenariet vil man være eksponert for utfordringer med at helikopter og personell kan flyte inn under strukturer.
Hjemmel
Vedlikeholdsprogram av DIFFS anlegg
Beskrivelse
Sviktmodi som er under utvikling eller har inntrådt, ble ikke identifisert og korrigert.
Begrunnelse
Under befaring ble det observert en lekkasje i flens i ett av skapene til skum- og vannblandingsanlegget til DIFFS/pop-up anlegget. I gjennomgangen av vedlikeholdssystemet ble det ikke funnet en korrigerende arbeidsordre for dette.
Hjemmel
Manglende luftkapasitet på brannstasjon
Beskrivelse
Det syntes som om det var manglende luftkapasitet på brannstasjon, som skal sikre at personell kan reddes i ulykkessituasjoner.
Begrunnelse
På befaring om bord ble det observert en begrenset mengde reserveluft på hoved-brannstasjonen. Det var én hoved-brannstasjon ombord, i tillegg til en som var i tilknytning til helikopterdekket. Det var åtte klargjorte brannmannssett på hoved-brannstasjonen og fire reserveflasker med luft ble funnet i og i nærheten av brannstasjonen.
Hjemmel
Mangler i system for kontinuerlig forbedring
Beskrivelse
Det var usikkert i hvilken grad systemene for kontinuerlig forbedring klarte å identifisere og iverksette nødvendige forbedringstiltak, med bakgrunn i erfaringskunnskap fra egen og andres virksomhet.
Begrunnelse
Det var flere systemer for oppfølging av forbedringsforslag, bl.a. Intelex, gule lapper ved endringer av styrende dokumentasjon og side i Sharepoint. Et eksempel som ble nevnt under befaringen om bord, var at nødroret i livbåten var veldig vanskelig å få på. Dette forbedringsforslaget var ikke identifisert av disse systemene.
Vi observerte også at det ikke var begrunnelser for avslag til forbedringstiltak i Sharepoint, f.eks. forslaget om å gi sjøsyketabletter før entring av livbåter.
I tidligere tilsynsrapporter fra Ptil har det ved flere anledninger blitt påpekt forhold relatert til luftforbruk ved evakuering med siste generasjons livbåter (ref. 2020/1257 - Tilsyn 025338044 - Lundin Edvard Grieg - Tilsyn med styring av beredskap, punkt 5.2.3). Slike livbåter finnes også på Ekofisk 2/4 L (FF1200). Dette har ikke blitt fanget opp av systemene og for eksempel livbåttreningene har ikke lagt vekt på evakuering med lukket system (evakuering med bruk av trykkluft om bord i livbåtene). I trenings-modul for livbåtførere så stod det at det var nødvendig med fullt pådrag (3200 omdreininger) for at sprinkler-anlegget skal fungere. Dette vil føre til at intern lufttilførsel raskt vil bli brukt opp.
Hjemmel