Mangelfull risikovurdering
Beskrivelse
Den ansvarlige har ikke i tilstrekkelig grad sikret at overordnet risiko for stillasmontørene ved montering og demontering er tilstrekkelig belyst gjennom interne krav.
Begrunnelse
Gjennomgang av Equinor sine interne styrende dokumenter prosedyrer OM205.04 Utfør arbeid i høyden og OM205.04.01 Montere, demontere og tildekke stillas. Viser at kravene i både Ptils og Arbeidstilsynets forskrifter om risikoreduserende tiltak slik som valg av kollektive vernetiltak fremfor personlige vernetiltak ikke i tilstrekkelig grad er belyst i selve prosedyrene. Ved montering og demontering skal det sikres at det arbeides fallforhindrende der dette er mulig fremfor falloppfangende.
Det er utarbeidet generiske risikovurderingsskjemaer som fylles ut av den utførende arbeidstaker, men disse tar i liten grad hensyn til den aktuelle risikoen og metoden som er forbundet med montering og demontering av det spesifikke stillaset. Skjemaene beskriver at fallsikring skal velges ved arbeid i høyden, men skjemaene tar ikke for seg risikoer omkring valg av riktig utstyr eller innfestning av fallsikring til struktur.
Skjemaene er også uklare i forhold til egenredning og varsling til industrivern for vurdering av redning.
Gjennomgang av innrapporterte tilsvarende hendelser hos Equinor viser at det er flere hendelser som har sammenlignbart utfall som denne hendelsen. I tillegg er hendelsen på Oseberg B i 2009 av samme karakter som denne hendelsen.
Noen av likhetene i forhold til risikovurderinger er:
- Det var ikke foretatt en systematisk risikovurdering av ulike stillas på anlegget med hensyn til risiko for personell som forestår montering og demontering. Det aktuelle stillaset var følgelig ikke identifisert som sikkerhetskritisk og monteringsjobben ble vurdert som en rutinejobb.
- Risiko for fall, og betydning av begrensede sikringsmuligheter var ikke vurdert og fallsikring var eneste barriere i en situasjon der det var stor fare for fall. Det var begrensede muligheter for å feste sikkerhetslinen i fast struktur og arbeidet innebar at stillasmontøren skulle balansere på en lengdebjelke (23,5 meter over betongdekk) for å montere vanger og feste låseleppen i enden.
- Det var ikke sikret at det var utarbeidet monteringsveiledning eller skriftlig instruks med utfyllende og detaljerte opplysninger om det aktuelle stillaset, slik at montering og demontering av stillaset kan utføres på en sikker måte.
Det fremkom av intervjuer at den fremgangsmåten som ble valgt var vanlig praksis på Mongstad og at den ikke var risikobasert, men basert på effektivitet.
Det er ikke innarbeidet tilstrekkelig rutiner for risikoreduserende tiltak og metodevalg basert på læring etter hendelse blant annet på Oseberg B i Equinor styrende dokumenter i forbindelse med montering og demontering av stillas.
Hjemmel
Oppfølging av andre deltakere
Beskrivelse
Manglende oppfølging av BBS og deres styringssystem.
Begrunnelse
Equinor har ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp BBS sitt styringssystem for å sikre tilfredsstillende kompetanse blant personell som utfører stillastjenester på Mongstad.
Det fremkommer i granskingen at det er stor utskifting av personell, samt at det er behov for et stort antall stillasbyggere i perioder.
Det brukes mye utenlandsk personell som skal kunne beherske engelsk. Det fremkommer i intervjuer at kvaliteten på engelske språkferdigheter varierer. Dette er også registrert av granskingslaget under intervjuer.
Det fremkommer i intervjuer at nytt personell får feil informasjon om redning under informasjon som gis ved første ankomst til anlegget. Dette kommer tydelig frem i risikovurderinger for utførende personell. Her står det at ved en hendelse skal Industrivernet kalles opp. Det å kontakte Industrivernet når det inntraff en hendelse anså arbeidslaget som tilstrekkelig redningsplanlegging. Dette fremkommer også i A-standard og det generiske risikoskjemaet som stillasbygger skulle fylle ut før arbeidet startet. Industrivernet har kun ansvar for å behandle den skadede personen fra bakkenivå og ut av anlegget. Industrivernet er ikke involvert i redning oppe i selve stillaset, men fra sikker plattform.
Granskingen viser også at det er gitt mangelfull opplæring i forbindelse med bruk av personlig verneutstyr, slik som bruk av fallsikringsutstyr. I tillegg er det ikke gitt opplæring innen egenredning som Equinor stiller krav til i sin styrende dokumentasjon.
Under granskingen og intervjuer fremkommer det at BBS ikke etterlever kravene som Equinor stiller til stillaslagsammensetting hvor det er krav til faglært stillasbygger. Dette var gjort kjent for Equinor som igjen påla BBS å rapportere til Equinor om dekningsgrad av faglærte stillasbyggere. Granskingslaget har ved gjennomgang sett at BBS teller med formenn som ikke aktivt deltar i arbeidet som en del av selve stillaslaget og rapporterer disse som en del av de faglærte stillasarbeiderne til Equinor for å tilfredsstille kravene. Kravene er at et stillaslag skal ha minimum 1 Faglært stillasbygger. Øvrige deltakere i et stillaslag skal ha opplæring som Stillasmontør for å sikre kvalitet og fagmessig arbeid.
Hjemmel
Equinor har ikke sikret samsvar mellom egen og andre deltakeres beredskapsplaner og beredskapsinnsats
Beskrivelse
Det er ikke inngått skriftlig eller formell avtale om hvordan ansvaret for beredskapen på Mongstad skal ivaretas av Equinor for BBS sitt personell, eller hva dette innebærer av konkrete beredskapstiltak.
Begrunnelse
Det fremkom av intervjuer og dokumentgjennomgang, herunder begge selskapenes beredskapsplaner, at det er uklart og heller ikke foreligger klare avtaler og planer om hva og hvordan Equinor skal bistå under enhver beredskapssituasjon på Mongstad hvor BBS sitt personell er involvert. Det er ikke avklart i hvilken og hvor stor grad BBS selv skal sørge for egenredning og egne beredskapstiltak ved eksempelvis behov for fallredning, redning i høyden eller førstehjelp.
Hjemmel
Beredskapsplanen ivaretar ikke redning i høyden
Beskrivelse
Beredskapsplanen for Mongstad, WR-9007, gir ingen konkret informasjon om hvilke planlagte tiltak man har for redning av personell som eksempelvis blir hengende i et stillas eller andre høyder som vanskeliggjør redning fra bakkenivå, eller hvem som skal utføre slik redning.
Begrunnelse
Beredskapsplanen har ikke beskrevet eller definert redning i høyden som beredskapstiltak, hvordan eller hvem som eventuelt er ansvarlig for slik redning.
Ref. Equinors WR-1920.
Hjemmel
Risikovurdering og tilrettelegging av arbeid
Beskrivelse
Manglende tilrettelegging av arbeidet slik at sannsynligheten for feilhandling som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner reduseres
Begrunnelse
Den ansvarlige skal velge tekniske, operasjonelle og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for at det oppstår skade, feil og fare- og ulykkessituasjoner ved tidlig planlegging og tilrettelegging. Arbeid i høyden anses for å være risikofullt arbeid som stiller skjerpende krav til risikovurderingen. Dette gjelder ikke bare for utførelse av arbeid i høyden (fra stillas), men også for personell som monterer og demonterer stillas.
Den ansvarlige har ikke utført overordnet risikovurdering for sikker utførelse av arbeid som fremkommer i normer for stillasmontering og -demontering som både BBS og Equinor henviser til.
Det er ikke utarbeidet monteringsveiledninger og tilrettelagt for nødvendig fallsikringsutstyr samt redning relatert til arbeidsoppgavene som stillasbygger blir satt til å utføre.
BBS kan ikke dokumentere at risiko for utførelse av stillasaktiviteter og bruk av personlig verneutstyr er vurdert ut over generiske risikovurderinger gitt gjennom skjemaer A-standard og arbeidstillatelse.
Det skal i størst mulig grad legges til rette for kollektiv fallsikring fremfor personlige vernetiltak. Dette vektlegges også av opplæringstiltak fra bransjeforeninger og Europeiske arbeidsmiljøorgan.
Det fremkommer i intervjuer av ledende personell og gjennomgang av styrende dokumentasjon av det ikke legges vekt på kollektive vernetiltak når det gjelder å bygge stillaser fra en sikker plattform/stillasgulv, da dette medfører merarbeid.
Gjennom intervjuer fremkommer det at flere arbeidstakere har stilt spørsmål omkring metoden som brukes på Mongstad ved at stillasmontører blir satt til å montere og demontere stillaser kun ved sikring mot fall ved å stå på vanger som har en rørdiameter på ca. 3 cm og med festing til stillasmateriell ved bruk av fallsikringssele med 1,5 meter Y line med falldemper og kroker. Det kommer frem gjennom intervjuer at BBS informerer om at dette er lovlig i Norge. Med det som utgangspunkt utfører stillasbyggerne arbeidet i forbindelse med montering og demontering av stillaser uten at det legges vekt på fallforhindrende tiltak.
Risikoer ved blanding av materiell fra forskjellige produsenter og sammenblanding av komponenter fra forskjellige generasjoner av stillasmateriell fra samme produsent er ikke vurdert ut over at produsentene bekrefter at materiellet passer inn i sammenkoplingselementene. Bekreftelse fra produsenter som vi er forelagt fra BBS bekrefter at de kan brukes sammen, men de stadfester også at produsentansvaret ikke lenger er til stede ved sammenblanding.
I intervjuer og ved dokumentgjennomgang kunne ikke BBS fremlegge risikoanalyser og beredskapsanalyser for arbeid i høyden.
Analysene skal være formålstjenlige slik at de gir beslutningstøtte relatert til den eller de prosesser, operasjoner eller faser en står ovenfor ved planlegging av stillasarbeid. Ifølge BBS sine prosedyrer skal risikoanalysen gjennomgås med nytt arbeidslag, ved skiftbytte, oppstart av nytt arbeid og i forbindelse med eventuelle endringer i arbeidslaget.
Hjemmel
Tilrettelegging og utførelse av vedlikehold
Beskrivelse
Beerenberg hadde ikke sikret tilstrekkelig vedlikehold og kontroll av stillasmateriell.
Begrunnelse
Det fremkommer i monteringsveiledninger til stillasprodusenter at vangelåser skal kontrolleres og ettertrekkes dersom låselepper er løse. Det fremkommer i dokumentasjon at stillasmateriell skal kontrolleres ved demontering og før montering. Det blir også bekreftet i intervjuer at det er slik kontrollen utføres.
Det fremkommer også i intervjuer at det ikke er tid til å vedlikeholde stillasmateriell på stillaslageret hvor stillasutstyr mellomlagres før materiellet tas i bruk igjen.
Ved befaring på området der hendelsen inntraff så vi at det var tatt ut og transportert ned stillasmateriell som skulle brukes til å sluttføre monteringen av stillaset som var skadet. Vi så også at det var flere vanger med løse låseklips.
ing på området der hendelsen inntraff så vi at det var tatt ut og transportert ned stillasmateriell som skulle brukes til å sluttføre monteringen av stillaset som var skadet. Vi så også at det var flere vanger med løse låseklips.
Hjemmel
Kompetanse
Beskrivelse
Beerenberg hadde ikke sikret at personell har den nødvendige teoretiske og praktiske kompetansen som er nødvendig for montering av stillas.
Begrunnelse
Det fremkom i intervjuer med BBS-personell som følger opp kompetanse at BBS ikke har kvalitetssikret eller har system for å kvalitetssikre opplæringsvirksomhetene som gir opplæring til egne og innleide stillasmontører. BBS baserer seg på tilsendt dokumentasjon og tilbakemelding fra stillasformann.
Den opplæringen som ble gitt, svarer ikke til normert krav til opplæring i retningslinje 105 Offshore Norge som er 54 timer teori og 108 timer dokumentert praksis innen samme moduler. Ifølge intervjuer ble opplæringen for montering og demontering av stillas gitt over to dager.
Dokumentasjon på bruk av fallsikringsutstyr hvor kravet er 3,5 timer teori og 4 timer praksis ble gitt som en kort digital opplæring uten nødvendig praksis.
Ingen av stillasbyggerne hadde opplæring innen egenredning og førstehjelp.
Ingen av stillasmontørene som var satt til montering av stillas hadde fagbrev som stillasbygger. Equinor legger i sin rammeavtale med BBS som krav at retningslinje 105 Offshore Norge Anbefalte retningslinjer for krav til kompetanse for stillasbygger og stillasmontør skal følges. Kravene til kompetanse i stillaslag fremkommer i punkt 2.4
Et stillaslag skal minimum ha én Faglært stillasbygger. Øvrige deltakere i et stillaslag skal ha opplæring som Stillasmontør.
Hjemmel
Formidling av informasjon
Beskrivelse
Viktig informasjon for å kunne planlegge og utføre aktiviteter var ikke formidlet til de relevante brukerne i tilstrekkelig grad.
Begrunnelse
Prosedyrer, monteringsanvisninger og bruksanvisninger er å anse som nødvendig for å kunne planlegge og gjennomføre aktivitetene på en sikker måte. Denne informasjonen skal formidles til relevante brukere, og må da gjøres tilgjengelig på et språk de aktuelle arbeidstakerne forstår.
BBS sine styrende dokumenter for risiko og sikkerhet er kun utgitt på norsk og engelsk. Styrende dokumentasjon som BBS arbeidet etter og som er grunnlaget for sikker utførelse av arbeid i høyden fra Equinor slik som eksempelvis OM 205.04 Arbeid i høyden er også kun tilgjengelig på norsk og engelsk.
Noen av de aktuelle personene som ble intervjuet av granskingslaget fremsto som om de hadde problemer med å forstå spørsmål som ble stilt til dem på engelsk.
Hjemmel
Egenredning, fallredning og redning i høyden er ikke planlagt og forberedt eller beskrevet i beredskapsplan
Beskrivelse
BBS har ikke planlagt tilstrekkelig for utøvelse av egenredning av personell i høyden, og det fremkommer heller ingen tiltak for dette i egen beredskapsplan.
Beredskapsplanen til BBS, GOV-AP17-00175, gir ingen konkret informasjon om hvilke planlagte tiltak man har for at eget personell skal kunne gi livreddende førstehjelp/HLR dersom et behov skulle inntreffe som eksempelvis under denne hendelsen.
Det er heller ikke inngått skriftlig eller formell avtale med Equinor om hvordan ansvaret for fallredning/redning i høyden skal ivaretas for ISO-entreprenør/BBS på Mongstad.
Det var ikke gitt tilstrekkelig opplæring i egenredning eller bruk av fallblokk.
Begrunnelse
Det fremkom av intervjuer og dokumentgjennomgang at det ikke foreligger konkrete og skriftlige avtaler, om hvordan og av hvem fallredning/redning i høyden, fra for eksempel fall fra stillas hvor en person kan bli hengende 10-20 meter over bakken, skal utføres.
Fallredning eller andre beredskapstiltak er heller ikke beskrevet i egen beredskapsplan utover selve varslingsrutinene.
Det kan heller ikke dokumenteres at det til enhver tid er tilgjengelige ressurser for gjennomføring av fallredning/redning i høyden på Mongstad når arbeid foregår enten under montering og demontering av stillas eller annet ISO-arbeid i stillas, enten i BBS-regi eller hos Equinor Mongstad.
Det fremkom av intervjuer, interne krav og dokumentgjennomgang, at det forventes at et stillaslag skal kunne utføre egenredning dersom en fallulykke skulle inntreffe. Det ble gitt ulike forklaringer på hvordan opplæring og trening i egenredning blir ivaretatt, og flere opplyste at de ikke hadde fått slik opplæring og dermed ikke var istandsatt til å bruke eksempelvis en redningsblokk.
Det fremkom også i intervjuer at flere ikke kunne bruke redningsblokk da man ikke hadde fått tilstrekkelig opplæring i sikker bruk og dermed hadde liten eller ingen kjennskap til dette utstyret.
Redning fra høyden for det aktuelle arbeidet som ble utført da hendelsen inntraff, var ikke vurdert i forkant av utførelsen av arbeidet. Flere i det aktuelle stillaslaget hadde ingen opplæring i egenredning eller bruk av redningsutstyr som er tilgjengelig på Mongstad.
Beredskapsplanen til BBS, GOV-AP17-00175, datert 23.1.23, inneholder ingen konkrete tiltak for redning av personell i høyden eller hvordan man planlegger gjennomført førstehjelp/HLR av eget skadet personell.
Under denne hendelsen var flere av BBS sitt personell de første som kom den tilskadekomne til unnsetning, men ingen av disse har krav til førstehjelpskompetanse eller kunne dokumentere slik kompetanse.
Det foreligger heller ingen generelle krav til førstehjelpskompetanse for BBS sitt personell på Mongstad. For tilsvarende arbeid offshore skal alt personell som hovedregel ha Grunnleggende sikkerhetskurs med påfølgende repetisjonskurs, hvor førstehjelp og Hjerte-Lungeredning (HLR) inngår som en av hovedmodulene.
Hjemmel
Beredskapsøvelser og -treninger for BBS-personell gjennomføres ikke systematisk
Beskrivelse
Det gjennomføres ikke systematiske beredskapsøvelser eller -treninger av eget personell på Mongstad, slik det fremkommer av krav i BBS sin beredskapsplan (GOV-AP17-00175/pkt. 3.1).
Begrunnelse
Det fremkom under intervjuer og dokumentgjennomgang at det ikke gjennomføres systematiske beredskapsøvelser eller -treninger av BBS sin beredskapsorganisasjon eller personell på Mongstad.
Hjemmel
BBS sin styring av psykososialt arbeidsmiljø
Beskrivelse
BBS hadde ikke sikret et godt psykososialt og organisatorisk arbeidsmiljø ved å ta hensyn til forhold som kunne påvirke arbeidernes helse, trygghet og velferd på Mongstad.
Begrunnelse
Gjennom dokumentgjennomgang og intervjuer kom det fram at BBS og Equinor Mongstad var kjent med forhold av betydning for psykososialt og organisatorisk arbeidsmiljø som kunne ha konsekvenser for BBS-personellets helse og sikkerhet på anlegget (jf. pkt. 6.5 i rapporten).
Informasjon om forhold av betydning for psykososialt arbeidsmiljø fremkom også i Equinors Human Rights assement av BBS-personell på Mongstad i juli 2022. Resultatene viste til forskjellsbehandling av utenlandsk og innleid personell sammenlignet med norsk personell, press fra ledelse på å jobbe fortere og forekomst av trakassering. Under granskingen fikk vi opplyst at noen av funnene beskrevet i rapporten, fortsatt var aktuelle for Beerenbergs personell på Mongstad.
Som følge av utilstrekkelig tilrettelegging av psykososiale og organisatoriske forhold i arbeidet, hadde høy eksponering, eksempelvis høy arbeidsmengde, tidspress, mobbing og manglende lederstøtte, pågått over flere år. Imidlertid kunne BBS ikke vise hvordan selskapet systematisk brukte denne informasjonen til å sikre et godt psykososialt og organisatorisk arbeidsmiljø med hensyn til forhold som kunne påvirke arbeidernes helse, trygghet og velferd.
Hjemmel