Gassco/Equinor – Kårstø – gransking av elektrohendelse med personskade

Arbeid i og drift av elektriske anlegg

Beskrivelse

Gassco og Equinor har ikke sikret at tiltakene som ble innført ifm. pålegget i 2016 har blitt fulgt opp og praktisert slik at personsikkerheten ved arbeid i og drift av elektriske anlegg har blitt ivaretatt.

Mangler ved selskapenes iverksettelse av nødvendige tiltak for å unngå fare- og ulykkessituasjoner knyttet til arbeid i og drift av elektriske anlegg. Det har ikke blitt sikret at prosedyre for å ivareta lysbuesikkerhet har blitt utformet og brukt slik at denne oppfyller sine tiltenkte funksjoner.

Begrunnelse

Ved gjennomgang av hendelsen og befaring på ulykkesstedet fremkom det mangler som underbygger at det var en manglende systematisk tilnærming til ivaretakelse av personsikkerheten relevant for det aktuelle arbeidet og tilsvarende arbeid:

a) I forbindelse med pålegget fra 2016 implementerte selskapene Instruks og rutine for risikovurdering i forhold til lysbueenergieksponering ved arbeid på elektrisk utstyr. For arbeid på utstyr klassifisert som PPE 4 tilsier prosedyren at tiltak for reduksjon skal vurderes, og beregning skal utføres av OS. Vi har fått opplyst at utførende personell sluttet å kontakte OS ifm. slikt arbeid rundt årsskifte 2018/2019. Videre etablerte det seg en praksis hvor utførende personell på anlegget stiller ned vernet ved aktuelt arbeid, uten å kontakte OS. Denne praksisen har ikke blitt oppdatert i selskapets styringssystem, og det var heller ikke merking på distribusjonsanlegget som tilsa hvilken verdi vernet skulle stilles ned til. Praksisen utgjør også etter vår vurdering et svakt operasjonelt tiltak, med stort potensiale for menneskelig svikt. Vi har fått bekreftet i samtaler med utførende personell på anlegget at praksisen til tider har blitt uteglemt, slik at vern ikke har blitt stilt. Dette tilsier at det har foreligget systematisk brudd på selskapets prosedyrer over lengre tid, uten at dette har blitt fanget opp. Selskapene har dermed ikke sikret at tiltakene som ble innført ifm. pålegget i 2016 har blitt fulgt opp og praktisert slik at personsikkerheten ved arbeid i, og drift av, elektriske anlegg har blitt ivaretatt, jf. også avvik 10.1.6 om avviksbehandling.

b) Det ble ikke benyttet verneutstyr som gir beskyttelse i henhold til anleggets potensielle lysbueytelse ved de aktuelle driftsparameterne som var til stede i ulykkesøyeblikket. Merkingen på distribusjonsanlegget tilsa bruk av verneutstyr i kategori PPE 4 om ikke risikoreduserende tiltak var utført.

c) Det var mangelfull planlegging av arbeidet ved at risikovurderinger for arbeidet var mangelfulle og at det ikke var innhentet nødvendige opplysninger om anlegget. Utfra følgende eksempler fremkommer det at det ikke har blitt foretatt en egnet risikovurdering av arbeidet knyttet til elsikkerhet før det ble startet:

1. Risikovurdering ble ikke utført på arbeidsstedet. Vi har fått opplyst at risikovurdering ble utført i forbindelse med opprettelse av AT-en, og utenfor substasjonen ved aktivering av AT-en. Ved aktivering av AT-en deltok områdeansvarlig og kun en av de utførende elektrikerne. Vi er ikke kjent med at det har blitt foretatt en risikovurdering der begge elektrikerne i arbeidslaget deltok.
2. Som en del av klargjøringen for arbeidet søkte arbeidslaget om en AT der enkelte risikovurderinger inngår. Disse ble plukket fra en liste i arbeidstillatelsessystemet. Ved godkjennelsesprosessen for AT-er der elektriske anlegg inngår, skal disse vurderes av OS. Vi har fått opplyst at det daglig kan være 30 til 40 AT-er som er knyttet til elektriske anlegg. Dette kommer i tillegg til andre oppgaver som tilligger OS-rollen. Det har fremgått at rollen ikke har tid/kapasitet til å gjennomgå alle disse nøye ift. risikovurderinger, og at flere derfor blir vurdert overfladisk.
3. Manglende kvalitet i utførelse av risikovurdering ved aktivering av AT-en. Vi har fått opplyst om at områdeoperatør med ansvar for blant annet substasjoner ikke har elektroteknisk kompetanse. Risikovurderingen som ble utført var derfor rettet mot prosesstekniske forhold, og ikke elsikkerheten. Det ble ikke gjort noen ytterligere el-sikkerhetsmessige vurderinger, før arbeidet ble iverksatt.
4. Det har ikke fremgått at valg av arbeidsmetode har blitt klart definert ved gjennomførelse av risikovurdering. Det var uklart om arbeidsmetode har blitt diskutert i forkant av at arbeidet startet.
5. Manglende innhenting av opplysninger og vurdering av det aktuelle distribusjonsanlegget ved planlegging av arbeidet. Eksempelvis var ikke arbeidslaget kjent med PPE-nivået ved en potensiell lysbueytelse (cal/cm2) i distribusjonsanlegget ved eventuell nedstilling av vern. Det var heller ikke kjent på forhånd at testpanelet ikke var tilpasset de aktuelle starterskuffene.
6. Prosedyre knyttet til lysbuesikkerhet, nevnt under bokstav a), ble ikke vurdert/gjennomgått i forbindelse med planlegging av arbeidet.

d) Mangelfulle tiltak for å sikre entydige ansvarsforhold ved arbeid i lavspenningsanlegg. Det har ikke vært klarlagt hvem som har myndighet til å planlegge og har ansvar for å etablere, lede og avvikle sikkerhetstiltakene på arbeidsstedet. Vi har fått forklart at vedkommende som skriver under på AT-en innehar rollen «Ansvarlig for arbeidet» (AFA). For arbeidet som ble utført var ikke AFA-rollen avklart eller praktisert. Det fremkom gjennom samtaler at det ikke var et tilstrekkelig bevisst forhold til rollen, og hvilket ansvar som tilligger denne. Vi har også fått forklart at det var tilfeldig hvem i arbeidslaget som var ansvarlig for etablering av sikkerhetstiltakene, eksempelvis justering av vern. Selskapets prosedyrer og arbeidsprosesser beskrev rollen, men vi fant ikke at den var tilstrekkelig implementert i arbeidet som ble utført på anlegget. Relevant personell har også tilkjennegitt at det har vært et større fokus på AFA-rollen når det gjelder tredjepartspersonell som utfører arbeid på anlegget enn når eget personell utfører arbeidet.

e) For arbeidsoppdraget som skulle utføres har Equinor definert at arbeidslaget skal bestå av to personer. For slikt arbeid skal person nummer to være på stedet blant annet for å kunne gripe inn eller varsle dersom det oppstår en ulykke. Arbeidet ble likevel ikke organisert på en slik måte, men heller ved at person nummer to ble brukt som en ekstra arbeidsressurs. Vedkommende overvåket dermed ikke arbeidet, og var ikke utstyrt med redningsutstyr og sambandsutstyr slik Equinor sine styrende dokumenter tilsier.

f) Selskapets systematiske kontroll av elsikkerheten har ikke sikret at planlegging av arbeid utføreres iht. krav og prosedyrer. Dette omfatter eksempelvis bruk og etterlevelse av prosedyrer/arbeidsrutiner og gjennomførelse av risikovurderinger. Internkontrollen har heller ikke sikret at «substasjonansvarlig» sine kontroller har blitt utført jevnlig iht. interne krav, jf. bokstav h).

g) Mangelfull utforming og bruk av AO. AO-en var ikke samordnet med gjeldende prosedyre for ivaretakelse av lysbuesikkerhet. Arbeidet ble heller ikke planlagt og utført i henhold til AO-en for dette arbeidet.

h) Ved vår innledende besiktelse av skadestedet 29.7.2020, ble det registrert sikkerhetsutstyr i tavlerom (hjelm med visir) som var utgått på dato. Det ble også registrert at hansker tilknyttet PPE 4 vernebekledningssett hadde lavere beskyttelsesgrad (32,8 cal/cm2) enn øvrige deler av settet (40 cal/cm2). Equinor har tidligere innført et system med utpeking av «substasjonansvarlig» som blant annet skal gjennomføre jevnlige kontroller av substasjoner innenfor sitt anleggsområde. Vi registrerte også at i substasjonen der hendelsen inntraff, var dette kun signert som utført en gang i løpet av 2020. Equinor sine krav tilsa at dette skulle utføres månedlig. 

Hjemmel

• Styringsforskriften § 8 - Interne krav

  (sist endret: 01.01.2011)

• Teknisk og operasjonell forskrift § 45 - Prosedyrer

  (sist endret: 01.01.2011)

  , 2. ledd

• Teknisk og operasjonell forskrift § 60 - Arbeid i og drift av elektriske anlegg

  (sist endret: 01.01.2020)

  , 1. ledd, med veiledning som viser til forskrift om sikkerhet ved arbeid i og drift av elektriske anlegg (FSE) §§ 6 om organisering, 7 om overordnet planlegging, 10 om planlegging av arbeid, 12 om sikkerhet på arbeidsstedet, 19 om utførelse av vedlikehold og kapittel IV om arbeidsmetoder

Risiko- og levetidsvurderinger

Beskrivelse

Mangler ved risiko- og levetidsvurderinger som enkeltvis og samlet skal gi det nødvendige beslutningsgrunnlaget for å ivareta helse, miljø og sikkerhet.

Begrunnelse

1. Usikkerhet knyttet til sammenhengen mellom aldringsproblematikk og risiko var ikke i tilstrekkelig grad vurdert og synliggjort (ref. kapittel 8.2.6):
2. Matrisen som Equinor benytter i sine risikovurderinger har vært basert på sannsynlighet og konsekvens relatert til henholdsvis personskade, gasslekkasje, produksjon og kost i et storulykkes-perspektiv. Vurdering av usikkerhet er ikke synliggjort i denne matrisen.
3. Det fremkom i levetidsvurderingene at S404 tavlene i Statpipe-anlegget har vært fremhevet som en «Concern» i hvert fall tilbake til 2010. Resultatene fra de siste levetidsvurderingene gjennomført for Statpipe-anlegget viste at den samlede risikoen var vurdert som «gul» («Medium»), selv om integritetsstatusen for det elektriske distribusjonsanlegget var vurdert som «rød» («Warning»). En årsak til at risikoen ble «gul» kan være at risiko for personskade i liten grad var synliggjort i risikovurderingene og at usikkerhet knyttet til betydningen av aldring og degradering for personsikkerhet ikke var tilstrekkelig vurdert (ref. kapittel 8.2.5, 8.2.6 og Vedlegg A).
4. Videre var usikkerheten forbundet med eksempelvis påliteligheten til termiske motorvern, svekket tennkildekontroll (te-tid) og risiko for storulykke i form av brann/eksplosjon i prosessanlegget, ikke tilstrekkelig diskutert, forstått og synliggjort i risikovurderingene.
5. Det fremkom i intervju at elektrofagmiljøet på Kårstø-anlegget i flere år har hatt S404 tavlene øverst på sin liste over utstyr med høy risiko. Dette var i liten grad synliggjort risikovurderingene som ble lagt til grunn for beslutninger om utsettelser av utskiftinger/oppgraderinger.

Hjemmel

• Rammeforskriften § 11 - Prinsipper for risikoreduksjon

  (sist endret: 01.01.2011)

• Styringsforskriften § 11 - Beslutningsgrunnlag og beslutningskriterier

  (sist endret: 01.01.2011)

  , første og tredje ledd

• Styringsforskriften § 16 - Generelle krav til analyser

  (sist endret: 01.01.2021)

  , jamfør styringsforskriften § 17 om risikoanalyser og beredskapsanalyser, andre ledd

Informasjon

Beskrivelse

Equinor hadde ikke identifisert den informasjonen som var nødvendig for å kunne planlegge og uføre testing av starterskuffene på modifisert testpanel.

Det var ikke sikret at nødvendig informasjonen var innhentet, bearbeidet og formidlet til relevante brukere i forkant av arbeidet.

Begrunnelse

Det har ikke fremkommet at det var gitt informasjon eller opplæring knyttet bruk av det ombygde Åsgard testpanelet. Det var en instruks for testing av Åsgard bryterskuffer og en for Butan bryterskuffer. Da Åsgard testpanel ble flyttet og modifisert ble kun instruks for Åsgard oppdatert. Denne instruksen dekket imidlertid ikke kalibrering av første generasjon Statpipe S404 starterskuffer som nå skulle testes.

Det fremkom at arbeidslaget som var involvert i hendelsen ikke tidligere hadde vært med på å teste Statpipe S404 starterskuffer på det ombygde testpanelet og de var heller ikke informert om at det ikke forelå en instruks for testing av Statpipe starterskuffer på dette panelet. Arbeidslaget var heller ikke kjent med at testpanelet ikke var tilpasset de aktuelle starterskuffene.

 

Ettersom det ikke fantes en instruks eller tegninger som viste elektriske tilkoblinger måtte arbeidslaget finne ut av dette under arbeidet. Arbeidslaget brukte mye tid på å «ringe ut» og koble til styresignalene mellom testpanel og starterskuffe.

Bryterhåndtakene i dørene i testpanelet var ikke tilpasset bryterstaget i Statpipe starterskuffene. Dette medførte at paneldøren ikke kunne lukkes igjen og at bryteren måtte opereres ved hjelp av vannpumpetang eller skiftenøkkel.  Informasjon om potensiell risiko forbundet med mekanisk påvirkninger som følge av blant annet bruk av verktøy ved operering av bryter, kombinert med aldring og degradering av plastmaterialer var ikke innhentet, bearbeidet og formidlet til arbeidslaget.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 15 - Informasjon

  (sist endret: 01.01.2011)

• Teknisk og operasjonell forskrift § 40 - Oppstart og drift av landanlegg

  (sist endret: 01.01.2022)

  bokstav c)

Tekniske driftsdokumenter

Beskrivelse

Mangelfull oppdatering av tekniske driftsdokumenter etter modifikasjoner.

Begrunnelse

Følgende forhold er eksempler som begrunner avviket:

1. Instruks for kalibrering av vern og andre relevante tekniske driftsdokumenter ble ikke oppdatert i forbindelse med modifikasjonen av Åsgard testpanelet. Det forelå kun en instruks for testing av Åsgard starterskuffer og en for Butan starterskuffer, men ingen for Statpipe starterskuffene.
2. Gjennomgang av tekniske driftsdokumenter tilhørende starterskuffen for «Refrigerant transfer pump motor 25-PA-201 (M)» i felt 14.5 som ble ødelagt i hendelsen viser at tegningene E002-82-EQ-30141, rev. A og E002-XX-82-EE-334.04, rev. G ikke er oppdatert med tekniske data etter utskiftningen til 80 kW motor, jamfør også kapittel 6.1.5.

Hjemmel

• Teknisk og operasjonell forskrift § 40 - Oppstart og drift av landanlegg

  (sist endret: 01.01.2022)

  , bokstav c)

Avviksbehandling

Beskrivelse

Mangelfull oppfølging av avvik knyttet til pålegg i 2016 om å iverksette tiltak for å ivareta personsikkerhet ved arbeid i og drift av elektriske anlegg.

Begrunnelse

Gjennomgang av selskapenes avviksbehandling og intervjuer viser at det ikke har blitt gjennomført aktiviteter for å følge opp tiltak for å evaluere effekten av disse. Det har dermed ikke blitt verifisert at tiltakene blir etterlevd og har hatt ønsket effekt.

Det ble i tillegg registrert at Gassco sin avviksbehandling ikke inneholdt tiltak eller aksjoner fra deres side. Vi har fått opplyst at Gassco selv, gjennom internkontroll i 2019, avdekket at deres verktøy og systematikk for avviksbehandling har vært mangelfull. Selskapet hadde som en følge av dette iverksatt en rekke aksjoner for å forbedre sin praksis og etterlevelse av regelverket. Dette arbeidet var pågående under granskningen. 

Hjemmel

• Styringsforskriften § 22 - Avviksbehandling

  (sist endret: 01.01.2011)