Landanlegget Kårstø ligger i Tysvær kommune i Rogaland. Anlegget mottar og behandler naturgass og kondensat fra en rekke felt i Nordsjøen og Norskehavet.
Gassco er operatør for anlegget, mens Equinor er teknisk tjenesteyter (TSP) for operatøren.
Hendelsen
I forbindelse med vedlikeholdsarbeid utført av Equinor på Kårstø-anlegget oppstod det den 25. juli 2020 en elektrohendelse med alvorlig personskade.
Hendelsen skjedde i forbindelse med at et arbeidslag på to elektrikere utførte forebyggende vedlikehold i en 690V fordelingstavle. Ved innsetting av en starterskuffe oppstod kortslutning med påfølgende lysbue. Elektrikeren som var i ferd med å sette inn starterskuffen ble eksponert for lysbueenergien og fikk andregrads forbrenninger i ansiktet, halsregionen, hendene og på knærne. Den andre personen i arbeidslaget var til stede i substasjonen, men i sikker avstand og ble ikke eksponert.
Lysbue
En lysbue kan oppstå i elektriske anlegg i forbindelse med feil. Hendelsesenergien vil typisk øke avhengig av kortslutningsnivå og/eller utkoblingstid ved feil.
Personeksponering for lysbuer med høy hendelsesenergi kan i verste fall medføre dødsfall selv uten direkte kontakt med spenningsførende anleggsdeler.
Faktisk og potensiell konsekvens
Én person ble alvorlig skadet.
Hendelsen medførte alarm lokalt i området, driftsstans i deler av Kårstøanlegget og mobilisering av eksterne beredskapsressurser. Deler av anlegget var nedstengt i ca. seks døgn. Equinor har estimert at materielle skader og andre økonomiske tap, reparasjon av materiell og nedetid har hatt en kostnad på mellom sju og åtte millioner kroner.
Ptils granskningsgruppe har vurdert potensiell konsekvens av hendelsen til å være tap av ett menneskeliv. Dette er basert på hva som i verste fall kunne skjedd dersom vedkommende hadde inhalert ytterligere mengder giftig røyk og gass som ble frigitt ved lysbuehendelsen.
Direkte og bakenforliggende årsaker
Den direkte årsaken til hendelsen skyldtes teknisk svikt i skillebryteren i starterskuffen.
Granskingen har avdekket følgende bakenforliggende årsaker til hendelsen:
- Manglende oppfølging/verifikasjon av implementeringen av tiltak etter pålegg i 2016
- Mangelfull planlegging og utførelse av arbeidet
- Manglende etterlevelse av prosedyre for ivaretakelse av lysbuesikkerhet
- Mangelfull informasjon, opplæring og erfaringsoverføring i bruk av modifisert testpanel
- Aldring og levetidsvurderinger
- Risikovurderinger
- Kapasitet og gjennomføringsevne
- Andre forhold knyttet til arbeidet
I forbindelse med granskningen av hendelsen har granskningsgruppa påvist avvik innenfor følgende tema:
- Ledelse og styring
- Arbeid i og drift av elektriske anlegg
- Risiko- og levetidsvurderinger
- Informasjon
- Tekniske driftsdokumenter
- Avviksbehandling
Tidligere tilsyn og pålegg
I tidligere tilsyn med elektriske anlegg på Kårstø i 2016 og på Draupner-innretningene i 2019 utstedte Ptil følgende to pålegg som er relevante for denne hendelsen:
- 2016 - Pålegg gitt til Gassco og Equinor om å iverksette tiltak for å bedre personsikkerheten ved arbeid i og drift av elektriske anlegg
- 2019 - Pålegg gitt til Gassco om å sikre faglig kompetanse ved oppfølging av elektriske anlegg
Pålegg
Vår gransking har identifisert alvorlige brudd på regelverket, og vi har nå gitt pålegg både til Equinor som teknisk tjenesteyter og til Gassco som operatør.
Vi har gitt følgende pålegg til Equinor:
Med hjemmel i rammeforskriftens § 69 om enkeltvedtak, pålegges Equinor på Kårstø-anlegget å:
1. Identifisere, iverksette og følge opp tiltak for å sikre etterlevelse av styringssystemet og at styringen av risiko forbundet med aldring og degradering av teknisk tilstand på elektrisk utstyr og anlegg omfatter de aktivitetene, ressursene, prosessene og den organisasjonen som er nødvendig for å sikre forsvarlig virksomhet og kontinuerlig forbedring, jf. rammeforskriften § 11 om risikoreduksjon, styringsforskriften §§ 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet, 11 om beslutningsgrunnlag og beslutningskriterier, 16 om generelle krav til analyser, 21 om oppfølging og 22 om avviksbehandling. Jamfør rapportens kap. 10.1.1, 10.1.3 og 10.1.6.
2. Systematisk gjennomgå selskapets styrende dokumenter som gjelder for arbeid i og drift av elektriske anlegg og iverksette nødvendige tiltak for å sikre at:
a. Ansvar, myndighet og roller er entydig definert, forstått og etterlevd.
b. Nødvendige prosedyrer og instrukser er utarbeidet, er tilpasset anleggsspesifikke forhold og etterleves.
c. Eksisterende opplæringsprogram evalueres og at det iverksettes tiltak slik at relevante opplæringsmoduler er tilpasset anleggets art og stillingskategorier.
Jamfør teknisk og operasjonell forskrift §§ 45 om prosedyrer, 2. ledd og 60 om arbeid i og drift av elektriske anlegg, 1. ledd og styringsforskriften § 8 om interne krav. Jamfør rapportens kap. 10.1.2.
3. Presentere en forpliktende tidsplan for konkretiserte besluttede tiltak for å ivareta punkt 1 og 2 inklusiv beskrivelse av eventuelle kompenserende tiltak som iverksettes inntil avvik er håndtert, jf. styringsforskriften §§ 12 om planlegging og 22 om avviksbehandling.
Fristen for å presentere en forpliktende tidsplan jf. punkt 3, er 29. mars 2021. Fristen for å etterkomme påleggets punkt 2 er 4. oktober 2021 og punkt 1 er 15. desember 2021. Vi skal ha melding når pålegget er etterkommet
Vi har gitt følgende pålegg til Gassco:
Med hjemmel i rammeforskriftens § 69 om enkeltvedtak, pålegges Gassco å:
1. Påse at Equinor ASA på Kårstø-anlegget identifiserer, iverksetter og følger opp nødvendige tiltak for å etterkomme punkt 1, 2 og 3 i pålegg gitt til Equinor etter granskningen av elektro-hendelsen med alvorlig personskade på Kårstø-anlegget 25.7.2020. Jamfør rammeforskriften § 7 om ansvar etter denne forskriften, andre ledd og styringsforskriften § 21 om oppfølging.
2. Presentere en forpliktende tidsplan for konkretiserte besluttede tiltak for å ivareta punkt 1, jf. styringsforskriften § 12 om planlegging.
Fristen for å presentere en forpliktende tidsplan jf. punkt 2, er 29. mars 2021. Fristen for å etterkomme påleggets punkt 1 er 15. desember 2021. Vi skal ha melding når pålegget er etterkommet