Proactima har gjennomgått granskingsrapporter etter 18 alvorlige hendelser for å se etter fellestrekk ved hendelsene og granskingene, og for å se om granskingene er egnet til å få frem læringspunkter som kan føre til bedre praksis og et styrket forsvarsverk mot ulykker.
I arbeidet oppstod det behov for et rammeverk for å kunne sammenligne hendelser og granskinger. Som del av studien er det derfor etablert et rammeverk for tematisk analyse, som anbefalt av Sikkerhetsforum i deres rapport om læring etter hendelser (2019).
Rammeverket legger til rette for å kartlegge hendelser og granskinger etter en felles struktur, med utgangspunkt i regelverkskrav og i Ptils barrierenotat (2017).
Rammeverket er ikke en granskingsmetode, men et verktøy for å strukturere årsakssammenhenger for å bli bevisst på disse og for å se på hendelsene fra ulike perspektiv. Rammeverket bidrar til å løfte granskingene ut av det hendelsesspesifikke og inn i en større kontekst, gjerne utenfor både innretning og selskap. Gjennom tematisk analyse av flere hendelser er det dermed mulig å undersøke om hendelsene informerer om mer systemiske årsaker.
Fordeler
Bruk av rammeverket kan
- bidra til et mer effektivt forsvarsverk mot ulykker gjennom forbedret granskningspraksis. Bedre granskningspraksis er en viktig forutsetning for en bedre læringspraksis.
- gi bedre kriterier for kritikalitetsvurdering av hendelser. Det kan bidra til å forbedre utvalget av hendelser som undersøkes, og slik forhindre at viktig læring går tapt.
- forbedre forståelsen av hvorfor en hendelse kunne skje og hvorfor samme type hendelser gjentar seg
Stor satsing på læring etter hendelser
Regjeringen har fra 2022 øremerket midler for å styrke og videreutvikle Petroleumstilsynets arbeid med oppfølging av alvorlige hendelser. Ptil skal bruke 17 millioner kroner årlig for å styrke og videreutvikle oppfølging av alvorlige hendelser i petroleumsvirksomheten.
Les mer her: Stor satsing på læring etter hendelser