Se video om granskingen etter fallulykken på Mongstad 18. januar 2023.

Les hele granskingsrapporten: Equinor/Beerenberg – Mongstad – person falt fra stillas

Den direkte årsaken til hendelsen var at en stillasvange som skadet person hadde festet fallsikringsselen til, løsnet fra festet til spiret i den ene enden av stillasrammen. Personen mistet balansen på vangen han sto på, slik at han falt bakover, og vangefestet i den andre enden ble bøyd og løsnet fra stillasspiret. Stillasarbeideren pådro seg svært alvorlige skader og hendelsen kunne ha fått dødelig utfall.

Hendelsen på Mongstad er ikke den første ulykken eller nestenulykken med fall fra stillas de siste årene. Den alvorligste hendelsen skjedde på Oseberg B i 2009 hvor en stillasarbeider falt 14 meter og omkom. I årene etterpå har det skjedd flere hendelser hvor stillasarbeidere har falt og fått mindre skader, fordi stillasvanger har løsnet.

Bakgrunn

Arbeidet på hendelsesdagen startet med at et nytt stillasteam ble satt til å ferdigstille et 30 meter høyt rammestillas som skulle bygges rundt en vareheis. Stillaset måtte bygges på nytt fordi det opprinnelig var bygd på feil sted.

Arbeidet var en del av et oveflate- og vedlikeholdsprogram på Mongstad, utført av Beerenberg Services (BSS). En sentral rammebetingelse i rammeavtalen var enhetsrateformatet, som innebærer at prisingen av stillasaktiviteten gjøres på estimat per kubikk. Det fikk konsekvenser for planleggingen av aktiviteten, fordi  det ikke ble planlagt eller priset timer for det nye stillaset. Situasjonsforståelsen var at jobben var en rutinejobb med stort krav til effektivitet.

Manglet risikovurdering

Arbeidet ble utført av et team med tre stillasmontører fra Polen, ansatt i BSS. Ingen i arbeidslaget hadde fagbrev for stillasbygging, selv om Equinors interne krav er at minst én skal ha dette.

BSS utførte heller ikke pålagt risikovurdering, utarbeidet monteringsplan eller vurderte behov for redning i forkant av selve monteringsarbeidet.

Rammebetingelser

Petroleumstilsynet har i en rekke tilsyn påpekt at rammebetingelser som legges i kontrakt får konsekvenser for helse, miljø og sikkerhet. Denne granskingen viser at rammebetingelser har satt forventninger til effektiv utførelse og fremdrift, som igjen har påvirket beslutninger og handlinger knyttet til planlegging, organisering og utførelse av stillasaktiviteten.

Pålegg til BSS

En uke etter hendelsen skjedde ga Petroleumstilsynet BSS pålegg om stans av all montering, demontering og endring av stillas på Mongstad, inntil det var laget en prosedyre som beskriver de konkrete risikoene ved disse aktivitetene, og alt personell involvert i planlegging og bygging av stillas hadde fått opplæring i prosedyren og var blitt gjort kjent med ulykkes- og helsefarer ved arbeidet. BSS etterlevde pålegget 30. januar og kunne gjenoppta arbeid med stillas.

Pålegg til Equinor

Da granskingen var ferdig, ga også Petroleumstilsynet Equinor Mongstad pålegg om å gjennomføre en helhetlig og systematisk overordnet risikovurdering for arbeid i høyden, for å sikre at risikoforhold ved arbeidet blir fulgt opp av egne og innleide virksomheter. Pålegget omfatter også å sikre at kollektive vernetiltak foretrekkes fremfor vernetiltak som er rettet mot enkeltpersoner, og benytte læring fra tilsvarende hendelser i arbeid med risikoreduksjon.

Equinor må også gjennomføre en helhetlig og systematisk gjennomgang av styringssystemer hos innleide entreprenører som utfører arbeid i høyden, for å sikre nødvendig kompetanse og etterlevelse av regelverk og Equinor sine interne krav.