Oppbevaring og håndtering av eksplosiver
Beskrivelse
Vår Energi hadde ikke sikret at eksplosiv vare på en enkel måte kunne håndteres og fjernes ved en fare- og ulykkessituasjon.
Begrunnelse
Stedet for oppbevaring av eksplosiver var ikke skiltet og merket. Nødvendig utstyr for håndtering og fjerning av eksplosiver i en nødsituasjon var ikke skaffet til veie og installert på egnet sted, f.eks. en løsning med utløserkrok/dumpebrett for dumping med kran til sjø. Se også avvik 5.1.3 Trening og øvelse og avvik 5.1.4 Prosedyrer.
Hjemmel
Lagring og håndtering av radioaktive kilder
Beskrivelse
Vår Energi hadde ikke lagt til rette for sikker håndtering og lagring av radioaktive stoffer.
Begrunnelse
Stedet for oppbevaring av radioaktive kilder var ikke skiltet og merket. Nødvendig utstyr for håndtering og fjerning av radioaktiv kilde i en nødsituasjon var ikke skaffet til veie og installert på egnet sted, f.eks. en løsning med utløserkrok for dumping med kran til sjø. Se også avvik 5.1.3 Trening og øvelse og avvik 5.1.4 Prosedyrer.
Hjemmel
Trening og øvelse
Beskrivelse
KCAD og Vår Energi hadde ikke sikret at det utføres nødvendig trening og øvelse, slik at personellet til enhver tid var i stand til å håndtere operasjonelle forstyrrelser og fare- og ulykkessituasjoner på en effektiv måte.
Begrunnelse
Det ble ved stikkprøver om bord, dokumentasjonsgjennomgang og intervjuer registrert at:
- Vår Energi hadde ikke sikret at det ble utført trening og øvelse for håndtering og fjerning av eksplosiver og radioaktive kilder ved en mulig fare- og ulykkessituasjon.
- Det var mangler knyttet til trening og øvelse for håndtering av en brønnkontrollsituasjon ved bortfall av hovedkraftforsyningen som vil påvirke hvilket utstyr som er tilgjengelig på boredekk:
- Det var etablert trening og øvelse for nødlåring av heisespill på boredekk for å kunne sikre brønnen med BOP. Gjennom observasjoner og samtaler fremkom det imidlertid at treningen ikke i tilstrekkelig grad ga involvert personell nødvendig praktisk ferdighet og situasjonsforståelse. Det ble avdekket svakheter knyttet til forståelse av operasjonsinstruksjoner og sikker identifisering av komponenter som inngår i nødlåringsoperasjonen.Dette svekker forutsetningene for at personellet til enhver tid er i stand til å håndtere operasjonelle forstyrrelser og fare- og ulykkessituasjoner på en effektiv måte.
- Det var etablert trening og øvelse i å stenge borestrengen for å hindre tilbakestrømming (kick) av borevæske og gass til boredekk. Gjennom intervjuer fremkom det imidlertid at situasjoner med ugunstig høyde for tilkobling av stengeventil («Kelly») ikke inngikk som en del av den etablerte treningen og øvelsen.
Hjemmel
Prosedyrer
Beskrivelse
KCAD og Vår Energi hadde ikke sikret at prosedyrer ble brukt slik at de oppfylte sine tiltenkte funksjoner og benyttet som virkemiddel for å forebygge feil og fare- og ulykkessituasjoner.
Begrunnelse
Det ble ved stikkprøver, dokumentasjonsgjennomgang og intervjuer registrert at:
- Vår Energi hadde ikke sikret at lagring og håndtering av radioaktive kilder og eksplosiver var beskrevet i styrende dokumentasjon.
- KCADs prosedyre «Nødstrøm – aksjoner ved bortfall av hovedkraft» mangler informasjon om at prosedyren bør være utskrevet og tilgjengeliggjort på relevante lokasjoner. Videre fremgår det ikke hvem prosedyren er gjeldende for, noe som svekker forutsetningene for korrekt og ensartet bruk.
- Det mangler kryssreferanser og henvisninger i prosedyrer, tilhørende både KCAD og Vår Energi, som synliggjør sammenhenger mellom identifiserte ulykkesrisikoer. Eksempelvis er nødlåring av heisespill på boredekk ved håndtering av brønnkontrollsituasjoner med bortfall av kraft ikke omtalt, verken i innretningens prosedyre for bortfall av kraft eller i brønnkontrollmanualen. Dette svekker forståelsen av samspill og ytelse for relevante barrierer.
Hjemmel
Avviksbehandling
Beskrivelse
Vår Energi hadde ikke registrert og fulgt opp avvik fra helse-, miljø- og sikkerhetsregelverket.
Begrunnelse
Følgende forhold knyttet til «Lagring og håndtering av eksplosiver og radioaktive kilder» var omtalt etter en intern inspeksjonsrunde i «mars 26»:
- Plassering av kontainer for radioaktive kilder og eksplosiver er ikke definert i styrende dokumentasjon og er heller ikke merket i felt.
- Trening på fare- og ulykkessituasjoner som involverer radioaktive kilder og eksplosiver er ikke definert i styringssystemet.
- Metode og utstyr for håndtering og fjerning av radioaktive kilder og eksplosiver i en nødsituasjon er ikke beskrevet i styringssystemet.
- Området bør merkes så snart som praktisk mulig.
- Tegninger skal oppdateres med ny lagringsplass på kjellerdekk / «fuglebrettet».
Forholdene var imidlertid ikke registrert eller fulgt opp i Vår Energi sitt system for avvikshåndtering. Vår Energi hadde ikke sikret at nødvendige kompenserende tiltak ble iverksatt for å opprettholde et forsvarlig nivå innen helse, miljø og sikkerhet, og hadde heller ikke tatt stilling til avvikenes betydning for helse, miljø og sikkerhet, verken enkeltvis eller sett i sammenheng med andre avvik.
Hjemmel
Kritikalitetsanalyser og barriereelement
Beskrivelse
KCAD hadde ikke etablert systemer og utstyr tilhørende mudpumper og sementpumper som et barriereelement, sikkerhetskritiske elementer (B), i sitt styringssystem for vedlikehold på Ringhorne.
Begrunnelse
KCAD kunne ikke i tilsynet vise at systemer og utstyr tilhørende mudpumpene og sementpumpene var identifisert som en barriere i sikkerhetskritiske elementer (B) i sitt styringssystem for vedlikehold.
Hjemmel
Vedlikeholdsprogram
Beskrivelse
KCAD hadde ikke sikret at vedlikeholdsprogrammet inneholdt aktiviteter for overvåking av ytelse og teknisk tilstand for deler av innretningen, som sikret at sviktmodi som er under utvikling eller har inntrådt, ble identifisert og korrigert.
Begrunnelse
Gjennom intervjuer, verifikasjoner og stikkprøver ble det avdekket følgende mangler ved vedlikeholdsprogrammene:
a) Det var ikke etablert rutiner i vedlikeholdssystemet for systematisk oppfølging og tilstandskontroll av ståltau installert på løfteutstyr og kraner.
Intervjuer og stikkprøver i vedlikeholdssystemet (SAP) viste at det ikke var et
system for måling av ståltau på offshorekranene.
i. Det var ingen dokumentasjon på rutinemessige vedlikehold og målinger av slitasje på ståltau.
ii. Måling av ståltau på offshorekranene ble ikke registrert i vedlikeholds styringssystemet.
iii. Det manglet baseline-mål (referansemål) fra installasjon av ståltau i vedlikeholdssystemet.
b) Vedlikeholdsstyringssystemet viste at håndpumpen som er en sentral utstyrskomponent for nødlåring av heisespill på boredekk ved håndtering av en brønnkontrollsituasjon ved bortfall av kraft, ikke hadde barriereknytning og at beskrivelsen av vedlikehold av pumpen var «generisk» og derfor ikke beskrev vedlikehold for den pumpen som faktisk er installert.
c) Flere brannskap (slangeskap) hadde sterkt redusert rødfarge som følge av avflasset maling. Dette kan svekke effektiv identifiseringen av sikkerhetskritisk utstyr.
d) Under tilsynet hadde vi flere observasjoner knyttet til ikke fungerende nødlys i boremodul.
e) Ved stikkprøver i SAP vedlikeholdssystem kunne ikke KCAD vise til Ex kontroll av nevnte nødlys.
Hjemmel
Robuste løsninger
Beskrivelse
Vår Energi hadde ikke sikret at høytrykks rørsystemer var utformet på en robust måte slik at det ble lagt til rette for sikker drift ved at valgte løsninger var i stand til å motstå de laster de kan bli utsatt for.
Begrunnelse
Under befaring i boremodulen så vi flere eksempler på at det var benyttet fiberstropper for å sikre høytrykksrørsystemer («chiksan»). Fiberstropper er lite egnet med tanke på en eventuell brann og mekanisk slitasje som kan oppstå på slike systemer.
Hjemmel
Potensielt fallende gjenstander
Beskrivelse
KCAD hadde ikke i tilstrekkelig grad valgt tekniske og operasjonelle løsninger, samt sikret at prosedyrer ble brukt slik at de oppfylte sine tiltenkte funksjoner, for å redusere sannsynligheten for fallende gjenstander i boreområdene.
Begrunnelse
KCAD har en rekke aktiviteter som har til hensikt å redusere sannsynligheten for fallende gjenstander. Det ble bekreftet at de blant annet benytter Samarbeid for sikkerhet ein håndbok for «Forebygging av fallende gjenstander». Likevel ble det under befaring funnet flere eksempler på mangler som viste at KCAD ikke i tilstrekkelig grad har sikret oversikt og kontroll med utstyr og sikring av dette for å forebygge fallende gjenstander. Eksempler fra tårnet og nærliggende område:
- Flere selvlukkende porter manglet dobbel sikring.
- Flere koblingsbokser manglet sikringswire for lokk.
- Flere eksempler på sveivhåndtak for slangetromler og kuleventilarmer som manglet sikringswire.
- På innfesting av vinsj til utfellbar arbeidsplattform var det på en av flere sammenføyinger brukt mutre som ikke sikret låsing.
- Antenne manglet dobbel sikring.
- Høyttalere manglet dobbel sikring.
Hjemmel