Oppfølging av styringssystem for materialhåndtering og sikker bruk av løfteutstyr
Beskrivelse
Equinor hadde ikke fulgt opp at alle elementene i eget styringssystem for materialhåndtering og sikker bruk av løfteutstyr på Gina Krog fungerte etter hensikten.
Begrunnelse
Gina Krog ble satt i drift i 2017 og vi gjennomførte i 2017/18 et tilsyn som inkluderte materialhåndtering og sikker bruk av løfteutstyr. Equinor sin egen oppfølging i ettertid innen dette fagområdet har vært begrenset til plattforminterne verifikasjoner, såkalte PIV. PIV’er har blitt utført av ledere og personell om bord og hovedsakelig rettet mot praktisk daglig drift og utførelse. Etter vår erfaring og vurdering er denne type verifikasjoner ikke tilstrekkelig uavhengig bemannet i forhold til å avdekke mangler i styringssystem og manglende etterlevelse av styringssystem innen fagområdet for tilsynet.
Det ble i oppstartsmøtet etterspurt om Equinor hadde gjennomført grundige og eksempelvis uavhengige internverifikasjon(er) med bruk av Equinor sitt eget relevante fagmiljø. Dette for å sikre etterlevelse av styringssystemet innen fagområdet på innretningen. Equinor bekreftet at dette ikke var gjort etter oppstart av Gina Krog og vårt tilsyn i 2017/2018. Equinor hadde heller ikke planer om fremtidige internverifikasjoner innen fagområdet om bord på Gina Krog.
Vi anser slike verifikasjoner som særlig viktige for å sikre etterlevelse av styringssystem. Dette er spesielt viktig på innretninger som Gina Krog som er en innretning med lav bemanning. Lav bemanning medfører at en stilling/en person innehar flere arbeidsoppgaver om bord, såkalte kombistillinger.
Innen materialhåndtering og løfteoperasjoner skal forskjellige roller ivaretas, ref. NORSOK R-003N vedlegg A om roller og ansvar. Kombistillinger med forskjellige roller innen samme fagområde kan være utfordrende å utøve, samtidig som de kan være uforenlige med hverandre og medføre en interesse- og utførelseskonflikt.
Vi avdekket under verifikasjonene om bord forhold som Equinor burde ivaretatt. Eksempler på dette var:
- Eneste kranoperatør om bord innehadde og utøvde flere roller, både som operatør av kran, fagansvarlig logistikk (FA-logistikk) og operasjonelt ansvarlig for alle løfteoperasjoner, eksempelvis:
- Det var liten bevissthet om hvordan de forskjellige rollene skulle utøves
- Det var små forhold om bord og som eneste kranoperatør, med flere roller, hadde vedkommende få eller ingen medspillere å støtte seg til. Dette siden dekksoperatørene også innehadde kombistillinger med bakgrunn som mekanikere. De hadde begrenset erfaring som dekksoperatører, og ofte kun deltatt i enkle løfteoperasjoner.
- D & V leder hadde mange arbeidsoppgaver om bord, blant annet også rollen som teknisk ansvarlig for kraner og løfteutstyr. Det ble avdekket at Equinor ikke hadde istandsatt rollen som teknisk ansvarlig. Det kom fram at teknisk ansvarlig hadde:
- begrenset erfaring med logistikk og bruk av løfteutstyr
- begrenset teknisk kjennskap til løfteutstyr
- liten og begrenset erfaring med oppfølging av vedlikehold og kontroll av løfteutstyr
- manglende oversikt over funn og oppfølging av funn etter periodiske kontroller av sakkyndige virksomhet
- ikke gjennomført kursing og opplæring innen fagområdet
Vår vurdering var at Equinor ikke hadde istandsatt teknisk ansvarlig til å utøve rollen i henhold til intensjonen i NORSOK R-003
- Utfordringer med å ha dekkspersonell med kombistillinger i forhold til kompetanse og oppnåelse av tilstrekkelig dekkserfaring, ref. forbedringspunkt i rapportens kapittel 5.2.2.
Vår rapport fra 2017, datert 23.2.2018, hadde noen tilsvarende observasjoner i forhold til blant annet operasjonelt ansvarlig, beskrevet i forbedringspunktene i kap. 5.2.1. om roller og ansvar og kap. 5.2.2 om sakkyndig virksomhet.
Det er i regelverket krav om at den ansvarlige skal følge opp at alle elementene i eget styringssystem er etablert og fungerer etter hensikten, og oppfølgingen skal bidra til å identifisere tekniske, operasjonelle eller organisatoriske svakheter, feil og mangler. Vi presiserer også at det i Havtils regelverk er beskrevet at «Havtil sine tilsyn kommer i tillegg til, ikke som erstatning for, næringens egen oppfølging».
Hjemmel
Dekksoperatører som innehar kombistillinger
Beskrivelse
Manglende oppæring av personell med kombistillinger på dekk og som innehadde rollene som dekksoperatører
Begrunnelse
Siden Gina Krog var en lavbemannet innretning med få båtanløp og løfteoperasjoner var rollene som signalgivere og anhukere (dekksoperatører) på Gina Krog bemannet med såkalte kombinerte stillinger, kombistillinger. Det var i hovedsak personell fra mekanisk avdeling som var gitt opplæring for å bemanne disse rollene.
Vi ble fortalt at nåværende personell med kombistillinger hadde blitt gitt lang, grundig og omfattende opplæring av erfarent dekkspersonell. Denne opplæringen inkluderte blant annet hospitering på andre innretninger med høy aktivitet og mange typer løfteoperasjoner sammen med erfarne dekksoperatører. Dette for å få bred og relevant erfaring.
I tilsynet kom det frem at krav til den praktiske opplæringen av nytt personell med kombistillinger var redusert og vår forståelse var at opplæring nå ble begrenset til:
- intern opplæring om bord på Gina Krog hvor det er veldig få og enkle løfteoperasjoner hovedsakelig fra forsyningsfartøy med ca. ett båtanløp i uken
- kun få interne løfteoperasjoner på Gina Krog, uten komplekse og vanskelige elementer som blindkjøring, samløft, monteringsløft og lignende på grunn av god utforming av Gina Krog
- opplæringen skulle gjøres av personell med kombistillinger som i tillegg har begrenset dekkserfaring.
Vår vurdering er at en slik begrenset opplæring er ufullstendig i forhold til kravene til praksis i opplæringsplan «P-2.6 Dekksoperatør», utarbeidet av samarbeidsrådet for petroleum som er vist til på Havtils hjemmeside.
Det ble også uttrykt samme bekymring blant de vi intervjuet offshore.
Hjemmel
Traverskran i brønnhodeområdet
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sørget for at styring av traverskran i brønnhodeområdet ble brukt på en slik måte at den sikret et fullt forsvarlig arbeidsmiljø gjennom at styring av kranen ikke var i henhold til tiltenkt design.
Begrunnelse
Det kom frem under tilsynet at styre- og kontrollfunksjonen av traverskranen i brønnhodeområdet ikke fungerte slik den var tiltenkt for å oppnå sikre operasjoner i brønnhodeområdet.
Dette begrunnes med at:
- Hovedfunksjon for styring av kranen med bruk av fjernstyrt styrekonsoll ikke fungerte under normal operasjon
- kranen ble i henhold til informasjon gitt i tilsynet, alltid operert med en kablet styrekonsoll hvor operatør ikke kunne bevege seg i forhold til forflytting av lasten
- det kablede styrekonsollen muliggjorde ikke en gunstig plassering av operatør, både med hensyn til plassering for direkte sikt til last, samt sikker avstand til lasten
- kablet styrekonsoll var etter vår forståelse kun tiltenkt som en «back-up» styrekonsoll i tilfelle den fjernstyrte styrekonsollen feilet under operasjon
- funksjonsknappene på den kablede styrekonsollen var vanskelige og uhensiktsmessige å operere
- gjeldene praksis ved operasjon med back-up panelet var etter vår kjennskap heller ikke håndtert som avvik, beskrevet i operasjonsmanual eller lokalt tillegg for sikker bruk av løfteutstyr
- Ikke fungerende hovedfunksjon var ikke identifisert og inkludert i sakkyndig virksomhet rapporter fra 2024/2025.
Vår forståelse var at kranen aldri hadde blitt operert slik den var tiltenkt, og at back-up panelet hadde blitt brukt siden Gina Krog var ny. Vår vurdering er at praksisen på tidspunktet for tilsynet med bruk av back-up styrekonsollen ikke gav tilstrekkelig sikre løfteoperasjoner, samt gav en økt risiko for uønskede hendelser.
Det var ikke kjent om bord om det har vært gjort forsøk på å utbedre hovedfunksjonen med fjernstyring av kranen, eller om det var planer for dette.
Hjemmel
Slangetrommel med klemfare
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at arbeidet ved bruk av slangestasjoner på Gina Krog var lagt til rette slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske belastninger ble unngått for den enkelte arbeidstakeren, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kunne føre til fare- og ulykkessituasjoner ble redusert.
Begrunnelse
Vi observerte under befaring at slangestasjonene på Gina Krog ikke fullt ut beskyttet operatør mot å komme i kontakt med bevegelige deler under operasjon av tromlene. Innerst ved akslingen på trommelen var det et parti som roterte uten beskyttelse og åpningen var stor nok til å få inn kroppsdeler. Det var også mangelfull beskyttelse mellom operatørplattform og øvre del av tromlene. Disse manglene representerte klemfare både under ordinær bruk av slangestasjonene og ved vedlikehold.
Hjemmel