Manglende oppfølging av eget og entreprenørers styringssystemer for stillas
Beskrivelse
Equinor har ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp at styringssystemet fungerer etter hensikten, slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner reduseres når det gjelder arbeid i høyden på Mongstad landanlegg.
Begrunnelse
Equinor har ikke sikret at eget styringssystem slik som prosedyrer og normer for sikker håndtering av arbeid i høyden blir fulgt og etterlevet. Dette gjelder for Equinor som har et påseansvar. Innleide entreprenører som tilrettelegger og utfører arbeid i høyden følger videre ikke prosedyrer og normer, slik at montering, kontroll og vedlikehold fungerer etter hensikten og at det er et forsvarlig helse-, miljø- og sikkerhetsnivå.
Equinor prosess OM205.04.01 - Montere, demontere og tildekke stillas viser til forskrift om utførelse av arbeid - Kapittel 17, samt standard NS 9700-1 Stillaser og inndekkede konstruksjoner del 1 tekniske krav og krav til opplæring, montering og bruk for stillas. I tillegg viser Equinor til produsentforskriften for stillasmatriell. (Ref. Equinor I-109446).
Det vises til i forskrift om utførelse av arbeid § 17-13 om vedlikehold av stillas, hvor det fremgår at alle komponenter skal kontrolleres og sorteres hver gang de har vært i bruk. Ref. også Equinor R-109633.
I forbindelse med oppstartmøte, befaring og intervjuer kom det frem at normene som forskrifter legges til grunn ikke er fulgt ved blanding av stillaskomponenter fra forskjellige produsenter.
Det stilles krav om:
- styrkeberegninger for sammenføyning av komponenter fra forskjellige produsenter og for forskjellige generasjoner av komponenter
- utarbeidet dimensjoneringsberegninger i forhold til NS-EN standarder som legges til grunn for beregning av stillaskomponenter
- utarbeidet detaljert monteringsveiledning og skriftlig arbeidsinstruks for montering og demontering av stillaser ref. Equinor R-109813, R-10779 og i forhold til NS-EN standarder
- utarbeidet rutiner for oppfølging vedlikehold av stillaskomponenter i henhold til manual fra produsent.
Under befaring på anlegget registrerte vi:
- utstrakt blanding av stillasmateriell fra forskjellige produsenter og forskjellige modeller/versjoner fra samme produsent i stillaser som var i bruk på anlegget. Eksempel på dette er stillas BBS, AO 26012917 og AO 25038960. Vi ble ikke forelagt dokumentasjon som tilsa at det var utført nødvendige tiltak i forhold til blanding av stillasmateriell fra forskjellige produsenter
- bruk av stiger som tilkomst til stillas over 3,5 m som manglet rygg bøyle fra 2,5 m. ref. Equinor R-107796 bruk av stige/gardintrapp.
Det ble også foretatt gjennomgang av stillaslageret til BBS med henblikk på oppfølging av nødvendig vedlikehold på stillasmateriell som var klar til bruk. Ved gjennomgangens observerte vi:
- stillasmateriell som er skadet
- vangelåser som ikke var vedlikeholdt
- stiger som var skadet
- stillasplank med skader og rust
Vi kan ikke se at nødvendig kontroll og vedlikehold er utført i forbindelse med gjennomgangen av stillasmateriell på stillaslageret.
Hjemmel
Mangelfull skilting og merking i fabrikk- og uteområdet
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at rømningsveier, sikkerhets- og informasjonsskilt, utstyrsskap for redningsmateriell, og retning til mønstringsplasser var merket i fabrikk- og uteområdet på Mongstad.
Begrunnelse
Under befaring i fabrikk- og uteområdet ble det observert noen sikkerhets- og informasjonsskilt, blant annet på utstyrsskap for redningsmateriell, som var slitte og nærmest uleselige. Det var få eller ingen retningskilt til mønstringsplass fra ulike posisjoner inne i fabrikk- og uteområdet, og det manglet flere steder retningsskilt til utstyr for førstehjelp og slokkemidler. Rømnings- og evakueringsveier var gjennomgående mangelfullt merket med gulmaling inne i fabrikkområdet.
Det manglet også innholdsfortegnelse over type og antall rednings- og beredskapsutstyr i flere utstyrsskap i fabrikkområdet. Et førstehjelpsskap var tomt for utstyr.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utforming av arbeidsplasser og arbeidslokaler (arbeidsplassforskriften) § 5-11 om varig skilting og merking