Forebygging av fallende gjenstander
Beskrivelse
Seadrill har ikke valgt tekniske, operasjonelle og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for at det oppstår skade, feil og fare- og ulykkessituasjoner.
Begrunnelse
Seadrill har ikke lagt til rette for at personell får tilstrekkelig oversikt og kontroll over utstyr og sikring av dette for å forebygge fallende gjenstander. Det er ulik praksis om bord for hvordan utstyr sikres, hva som er rett måte å utføre dette på og flere eksempler der utstyret ikke er sikret i tilstrekkelig grad.
- Seadrill sin e-læringsmodul som omhandler forebygging av fallende gjenstander samsvarer ikke med løsninger som beskrevet i «samarbeid for sikkerhet (SfS)» sine beskrivelser for sikring av utstyr. Seadrill informerte om at SfS-håndboken er den WP skal følge.
- Eksempel på sjekkliste for områdesjekk i tårnet på WP er generisk og ikke spesifikk når det gjelder beskrivelse på hvordan utstyret skal være sikret. Den har heller ikke henvisning til andre dokumenter eller håndbøker der dette er beskrevet.
- Stikkprøver om bord viste en rekke ulike løsninger for sikring av utstyr i høyden. Det er derfor krevende å få oversikt og kontroll på hva som er den riktige løsningen. Flere av løsningene samsvarer heller ikke med beskrivelser gitt i E-læringsmodulen eller løsninger i SfS-håndboken.
- Stikkprøver om bord viste også følgende svakheter ved sikring av utstyr i høyden:
-
- Manglende vurdering av lastkapasitet ved bruk av wire og karabiner.
- Sikringselementer der materialsammenblanding skaper galvanisk korrosjon
- Slakk i struping som kan medføre at objektet som skal sikres i praksis ikke er det.
- Manglende bruk av fast ankringspunkt.
- Manglende sikring slik at hele objektet er sikret f.eks manglende sikring av deksel på lysarmatur.
- Slakke avstivere/sikringsvaiere/ annen innfesting som tillater bevegelse som kan føre til tretthetsbrudd i det primære ankringspunktet.
- Ex-koblingsbokslokk med manglende sikringsskruer.
Hjemmel
Sikker drift og forsvarlig vedlikehold
Beskrivelse
Deler av innretningens systemer og utstyr var ikke tilstrekkelig utformet eller merket slik at det ble lagt til rette for sikker drift og forsvarlig vedlikehold.
Begrunnelse
Vi observerte følgende eksempler:
- Områdene for lagring av eksplosiver og radioaktive kilder var ikke tilstrekkelig skiltet.
- Dører mellom dekk og innredningen har manglende eller mangelfull skilting av type «to be closed at sea».
- Den fysiske merkingen av rød sone på boredekk var tidligere gjort ved bruk av rød maling. Denne var degradert og det var ikke fysiske sperringer som sperrekjetting eller bånd som markerte den røde sonen.
- Paneler for operering av utstyr manglet merking for hvilken funksjon de styrer.
- Flere nødstoppbrytere manglet beskyttelsesanordning for å hindre utilsiktet utkobling.
- Det ble observert lagring av gassflasker i stativ. Det var derimot ikke tilgjengeliggjort utstyr for å lukke gassflaskene. Løse flasker kan gjøre det utfordrende å få nødvendig oversikt og kontroll ved en eventuell brann.
Hjemmel
Innretningsspesifikk trening og øvelse
Beskrivelse
Det var mangler ved system og systematikk for å kunne utføre nødvendig trening og øvelse, slik at personellet til enhver tid var i stand til å håndtere operasjonelle forstyrrelser og fare- og ulykkessituasjoner på en effektiv måte.
Begrunnelse
Dokumentgjennomgang, verifikasjoner og intervjuer viste følgende eksempler:
- Det var ikke etablert trening og/eller øvelse for håndtering av en brønnkontrollsituasjon med manuelle strupeventiler der en har hensyntatt innretningsspesifikke problemstillinger. Eksempelvis kan det være krevende å kommunisere ved hjelp av radio i en brønnkontrollsituasjon og innretningens utforming vanskeliggjør bruk av håndsignaler mellom operatør og borekabinen.
- Det var mangelfull erfaring og kjennskap til praksis for å trene og øve med kombinerte ulykkes-scenarier (DFUer) f.eks. bortfall av kraft forårsaket av brann eller blackout i kombinasjon med håndtering av en brønnkontrollhendelse.
Seadrill hadde fanget opp et behov for å supplere allerede eksisterende trening, med referanse til tidligere observasjoner gjort av Ptil under tilsyn på andre innretninger. Generelt er det ved vurdering av behov for, -og implementering, viktig å ta høyde for innretningsspesifikke problemstillinger- og kombinerte ulykkes-scenarier.
Hjemmel
Bruk av personlig verneutstyr
Beskrivelse
Seadrill hadde ikke sørget for at personlig verneutstyr som ble anvendt på arbeidsplassen til enhver tid ga fullt forsvarlig vern.
Begrunnelse
Under tilsynet ble det gjort observasjoner knyttet til implementering og bruk av verneutstyr og mangler ved effekten av dette:
- Frekvens for rengjøring av åndedrettsvernet, samt måten det ble oppbevart, var slik at filtrene ble eksponert også når de ikke var i bruk.
- Praksis for frekvens for filterbytte tok ikke høyde for overnevnte punkt og de operasjonelle stedlige forholdene som ble observert under tilsynet.
Verneutstyrets effekt framsto dermed mangelfullt som eneste barriere mot eksponering.
WP har flere planer for utbedringer av innretningen som ligger frem i tid. Manglende utbedringer gjør den nåværende situasjon utfordrende på flere områder. Blant disse er forholdene i boreslamhåndteringsrommet(shakerrom) som gjør arbeidsmiljøet samlet sett svært krevende. Ptil har i tidligere tilsyn på innretningen gjort tilsvarende observasjoner knyttet til arbeidsmiljøet i dette området.
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning § 15-3 om krav til personlig verneutstyr andre ledd og § 15-4 om krav til vedlikehold og kontroll av personlig verneutstyr
Vedlikehold av dekksrister
Beskrivelse
Seadrill hadde ikke sikret at deler av innretningen holdes ved like, slik at de er i stand til å utføre sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
Verifikasjoner og intervjuer viste at innretningen har dekksrister i både stål- og komposittutførelse. Vi fikk opplyst at foretrukket mekanisk innfesting var bruk av sirkelformede gjengebolter eller sveis, men at det også var benyttet klemmer. Innfestingene hadde vedlikehold -også utover å sjekke utsatte områder etter «dårlig vær».
Det ble observert flere tilfeller der spesielt boltene var degradert, eksempelvis stod kun gjengebolten igjen – i ett tilfelle var 4 av 5 gjengebolter ute av funksjon.
De eksisterende løsningene -og status på disse, viser mangler i Seadrills rutiner for å sikre at dekksristene holdes ved like.
Hjemmel
Vedlikehold av konstruksjoner
Beskrivelse
Seadrill hadde ikke sikret at innretninger eller deler av disse holdes ved like, slik at de er i stand til å utføre sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
Dokumentgjennomgang, verifikasjoner og intervjuer viste følgende:
a. Korrosjon av konstruksjoner
-
- Det er korrosjon på primærkonstruksjoner.
Selskapet har ikke en samlet oversikt over alvorlighetsgrad for korrosjon av primærstål. Oppdatert utmattingsanalyser for heisespill og DAT (Double Action Telescopic)-systemet utført av HMH tar ikke hensyn til korrosjon i analyserte konstruksjoner. Rapport fra Axess i 2022 viser korrosjon i 75% av knutepunkt i ram konstruksjonen.
- Det er betydelig korrosjon på sekundærkonstruksjoner.
- Selskapet har ikke en samlet oversikt over alvorlighetsgrad for korrosjon av sekundærstål.
- Det er alvorlig korrosjon av tertiærkonstruksjoner (utrusting).
- Selskapet har ikke en samlet oversikt over alvorlighetsgrad for korrosjon av tertiærstål. Selskapet har startet et reparasjonsarbeid, men planen er ikke prioritert eller tidfestet med utgangspunkt i alvorlighetsgrad og risiko forbundet med korrosjon.
- Verifikasjoner om bord viste at galvanisk korrosjon av tertiærkonstruksjoner er pågående. Omfanget er denne type korrosjon er ikke kjent, Det er uklart hvordan denne degraderingsmekanismen er dekket av gjeldende vedlikeholdsprogram.
b. Mangelfullt overflatevedlikehold
-
- Overflatebeskyttelsen av primærkonstruksjoner er nedbrutt og det er et etterslep på vedlikehold av overflatebeskyttelse. Ref. 5.1.6 a). Selskapet har ikke en samlet oversikt over tilstand på overflatebeskyttelse og mangler en risikobasert plan for vedlikehold av overflatebeskyttelse på primærkonstruksjoner.
- Overflatebeskyttelsen av sekundærkonstruksjoner er nedbrutt og det er et etterslep på vedlikehold av overflatebeskyttelse. Ref. 5.1.6 a). Selskapet har ikke en samlet oversikt over tilstand på overbeskyttelse og mangler en risikobasert plan for vedlikehold av overflatebeskyttelse på sekundærkonstruksjoner.
- Overflatebeskyttelsen av tertiærkonstruksjoner er nedbrutt og det er et etterslep på vedlikehold av overflatebeskyttelse. 5.1.6 a). Selskapet har ikke en samlet oversikt over tilstand på overflatebeskyttelse og mangler en risikobasert plan for vedlikehold av overflatebeskyttelse på tertiærkonstruksjoner.
- Overflatebeskyttelse av rørkonstruksjoner er nedbrutt og det er et etterslep på vedlikehold av overflatebeskyttelse. Selskapet har ikke en samlet oversikt over tilstand på overbeskyttelse og mangler en risikobasert plan for vedlikehold av overflatebeskyttelse på rørkonstruksjoner.
c. Mangelfullt vedlikehold av kapsling og isolasjon
-
- Kapsling og isolasjon av rørsystem er skadet med fare for fuktinntrenging i isolasjon og redusert isolerende kapasitet. Ref. 5.1.6 b)
Selskapet har startet et reparasjonsarbeid for kapsling og isolasjon, men selskapet har ikke en samlet oversikt over tilstand på kapsling og isolasjon og en samlet plan for vedlikehold basert på risiko. Tilsynet har også vist eksempler på at varmekabler er ubeskyttet som en følge av skadet eller mangelfullt vedlikeholdt kapsling.
Hjemmel
Vedlikeholdsprogram
Beskrivelse
Seadrill hadde ikke tilstrekkelige aktiviteter som sikrer overvåking og kontroll av sviktmekanismer som kan føre til ekstern lekkasje.
Begrunnelse
Dokumentgjennomgang, verifikasjoner og intervjuer viste følgende:
a. Mangler ved RBI (Risiko Basert Inspeksjon)-analyse og inspeksjonsprogram:
- RBI-screeningen var ikke oppdatert med CML (Controlled Mud Level)-systemet som var satt i drift.
- RBI-screening tok ikke hensyn til at utvendig overflatebeskyttelse er nedbrutt og korrosjon er pågående i flere systemer.
- RBI-screeningen tok ikke hensyn til at det er anbefalt utskifting av rør etter seneste RBI-inspeksjon utført av Axess.
- Avisolering og inspeksjon av isolerte rør inngår ikke i RBI-inspeksjonsprogrammet.
- Det var ikke tydelig på hvilken måte RBI-screeningen dekker ekstern lekkasje funksjonen (loss of containment) for annet utstyr enn rør med containment-funksjon.
b. Høytrykk (HP) mud slange i ram-riggen hadde oppsprekkinger i ytterlaget i bend nær innfesting til fast rørsystem.
c. Verifikasjoner om bord viste at korrosjon i innfesting av instrumentrør (tubing) mot karbonstål er pågående. Omfanget er denne type korrosjon er ikke kjent, Det er uklart hvordan denne degraderingsmekanismen er dekket av gjeldende vedlikeholdsprogram.
Hjemmel
Planlegging og prioritering
Beskrivelse
Seadrill har ikke utført vedlikehold etter en samlet plan som tar hensyn til klassifisering av utstyr og de kriterier som er satt for prioritet.
Begrunnelse
Dokumentgjennomgang, verifikasjoner og intervjuer viste følgende:
a. Mangler ved EX-vedlikehold
- Det ble identifisert manglende bolt i deksel på 2 koblingsbokser i ram-riggen
- Selskapet har et program for vedlikehold av EX-klassifisert utstyr, men 20% av EX-klassifisert utstyr har fortsatt ikke fått klarlagt integritet og funksjon gjennom etablert program for vedlikehold. Tilstand på alt EX-utstyr i boreområdene er ikke kjent. Selskapet har ikke prioritert EX-vedlikehold i de mest kritiske områdene.
b. Mangler ved MCT (Mechanical Cable Transition)-vedlikehold
- Det ble identifisert korrosjon i MCTer i boreområdene.
- Selskapet startet i 2022 en gjennomgang av tilstand, integritet og funksjon) på MCTer. MCTene er ikke tagget. Selskapet har etablert et vedlikeholdsprogram basert på områder, men 60% av MCTene har ikke hatt et spesifikt vedlikehold for å klarlegge integritet og funksjon. Tilstand på alle MCTer i boreområdene er ikke kjent. Selskapet har ikke prioritert MCT-vedlikehold i de mest kritiske områdene.
- Selskapet har ikke definert kompetansekrav knyttet til vedlikehold av MCTer.
c. Mangler ved vedlikehold av dren
- Det ble identifisert behov for rengjøring av dren i boreområdene.
- Renhold av drenpunkter inngår i rundelister, men vedlikehold av drenpunkter i boreområdene var ikke tilstrekkelig tilpasset slik at drenpunktenes funksjon ble ivaretatt.
- Selskapet har identifisert drenbokser individuelt (merket kun på tegning) og har en årlig gjennomgang av funksjon (ytelse) på bareieren (PS22). Ytelsen rapportert for 2022 stemmer ikke med den tilstand vi så i boreområdene under tilsynet.
d. Mangler ved vedlikehold i form av rengjøring av utstyr
- Det ble identifisert behov for rengjøring av skilting av nødstopp og selve nødstoppbryteren på shakerne.
- Det ble identifisert behov for rengjøring av skilting av nødstopp og selve nødstoppbryteren på vinsjer oppe i ram-riggen under tilsynet.
- Renhold av sikkerhetsskilting og brytere for sikkerhetsfunksjon inngår i rundelister, men behovet for vedlikehold i boreområdene var ikke tilstrekkelig tilpasset slik at sikkerhetsfunksjonen ble ivaretatt.
e. Mangler ved verifikasjon av SIL for BOP kontroll paneler
- Selskapet kunne ikke legge fram SIL verifikasjon inkludert funksjonssjekk av programvare for 2022.
f. Mangler ved vedlikehold av løse slanger
- Løse hydraulikkslanger i moonpool som brukes til vedlikehold av BOP var ikke merket, registret i system eller underlagt vedlikehold i Maximo.
- Løse hydraulikkslanger hadde ikke beskyttelesekapper på endene for å hindre urenheter å komme inn.
Hjemmel
Sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter
Beskrivelse
Planlagte aktiviteter var ikke tilstrekkelig sikkerhetsmessig klarert slik at de som deltar i eller kan bli berørt av aktiviteten, ikke skades, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner, reduseres.
Begrunnelse
Dokumentgjennomgang, verifikasjoner og intervjuer viste følgende:
- Langsiktige isoleringer (utkobling av systemer og utstyr) inngår ikke i AT-møte.
- Langsiktige isoleringer viser ikke på oversiktstavle på bro.
- Begrunnelse for langsiktige isoleringer er ikke i tilstrekkelig grad gitt i dokumentet for hver isolering og kunnskapen om langsiktige isoleringer er mangelfull.
- Lokale kortsiktige isoleringer i boreområdene viser ikke på oversiktstavle på bro.
Hjemmel
Dokumentasjon av trykk- og funksjonsprøving
Beskrivelse
Mangler ved dokumentasjon av trykk- og funksjonsprøvingen til utblåsingssikringsventilen (BOP).
Begrunnelse
Det ble forespurt dokumentasjon på regelmessig funksjonstest av 5000 PSI styretrykk («booster») på BOP kuttefunksjon. Mottatt dokumentasjon godtgjør ikke dette.
Hjemmel
Operasjon av strupe- og drepemanifold
Beskrivelse
Mangelfull sikring av at forhold som er av betydning for en sikkerhetsmessig forsvarlig utføring av aktivitetene, kan overvåkes og holdes under kontroll til enhver tid.
Begrunnelse
Intervjuer og verifikasjoner om bord viste følgende eksempler på mangelfull overvåking og kontroll på brønnparametere:
- De lokale trykkmanometrene på strupemanifolden var lite egnet i en brønnkontrollsituasjon da de hadde uhensiktsmessig skalering.
- Flere av manometer var merket slik at det var tvil om de var egnet og klarert for bruk. I tillegg var det tvil blant mannskapet om hvilket utstyr som var operativt.
- Det er ikke direkte sikt fra manifolden til borers kontrollkabin. Dette kan bidra til å komplisere kommunikasjonen i en brønnkontrollsituasjon, jamfør avvik 5.1.3.
Hjemmel