Mangelfull planlegging og prioritering
Beskrivelse
Equinors samlede plan for utføring av vedlikehold på barrierefunksjonene mot storulykker hadde ikke tilstrekkelig prioritet til at det bidro til utbedringer av betydelige og alvorlige svekkelser på barrierefunksjonene.
Begrunnelse
I tilsynet observerte vi eksempler på at betydelige og alvorlige svekkelser av barrierefunksjoner ikke var blitt utbedret. Det ble i avvik 5.1.1 ovenfor beskrevet at selskapets observasjon av kraftig korroderte bolter og muttere ved 44PSV0301B i juni 2022 ikke hadde ført til plan om utbedring, selv om notifikasjonen beskrev at de måtte byttes ved første anledning.
Selskapets dokumenterte anleggsvurdering fra april 2024 beskrev sammenhenger og trender for barrieresvekkelser på Norne. Den beskrev et komplekst barrierebilde, med behov for fokus på både stabilitet-integritet og Nornes turret-område. I turret-området ble det beskrevet sammenfallende svekkelser på tradisjonelle storulykkebarrierer (PS2, PS6, PS8, PS9 og PS10).
Vurderingen konkluderte med et bilde av en innretning med akseptabel integritetstilstand, men som krevde kontinuerlig progress på tiltak. Anleggsvurderingen beskrev imidlertid for svak kvalitet i «Impairment app»-vertøyet, som gjorde lukkeplanfokuset dårligere. Anleggsvurderingen nevnte også et forbedringspotensiale i å holde risikobildet (MIS) oppdatert, samt å jage aksjonslukking. Dette ble satt i sammenheng med at Norne var veldig hendelsesstyrt, kombinert med en presset lugarkapasitet. Lugarkapasiteten hadde spesielt gått utover forebyggende vedlikehold på overflate, med risiko for at etterslepet ville gi akselererende KV-arbeid i årene framover.
Videre nevnte anleggsvurderingen at på flere barrieresystem var utbedring av kjente forhold ikke utført. Anleggsvurderingen hadde gitt 10 barrieresystem karakter D, det vil si «betydelige mangler». Equinor forklarte i tilsynet med Norne i 2022 at «TIMP lukkeplan» hadde målsetning om ikke mer enn 8 barrieresystem med karakter D innen utgangen av 2022. I tilsynet i april 2024 forklarte Equinor at målet innen utgangen av 2024 fortsatt var maksimum 8 D, men at utførelse kontinuerlig skulle veies opp mot lugarkapasitet og ressurser til andre aktiviteter. Equinors TIMP lukkeplan for 2024 styrte mot 6 barrieresystem med karakter D, men beskrev at flere av disse 6 kan bli svakere, og 4 andre PS’er anses som usikre, ambisiøse eller trenger mer ressurser for å oppnå karakter C.
Selskapets forrige uavhengige verifikasjon av barrieretilstand (TTS) for Norne ble utført i 2016. I tilsynet i 2022 ble vi informert om at neste TTS hadde blitt utsatt til 2023. I møte med selskapet i januar 2024 ble vi informert om at TTS var utsatt til fjerde kvartal 2024, der PS1, 3, 4, 6, 7, 12, 14, 17A og 18 skal verifiseres.
I tilsynet fulgte vi også opp selskapets tiltak etter gasslekkasjen fra PV-breaker 12. oktober 2022. Gasslekkasjen på 7 kg/s varte i omtrent 47 minutter, og utløste 25 gassdetektorer.
Selskapet presenterte i oppstartsmøtet at 14 av 18 tiltak etter denne lekkasjen 12. oktober 2022 var utført ved revisjonstidspunktet. Vår gjennomgang av tiltakene i Synergi viste imidlertid at tiltaket «Vurdere om det er feil i deluge-system og [implementere] tiltak» med frist 9. desember 2022 hadde blitt konkludert 4. januar 2024 med behov for oppdatert logikk for delugeutløsning, etter at 3 av 7 delugeskidd ikke løste ut i hendelsen. Tiltaket var lukket i Synergi 4. januar 2024, men var foreløpig ikke implementert.
Denne gjennomgangen i Synergi viste videre at ett tiltak om vurdering av ALARP-tiltak hadde opprinnelig frist etter revisjonstidspunktet. De øvrige 17 tiltakene hadde opprinnelig frist før revisjonstidspunktet. Utenom de to umiddelbare tiltakene 1 og 2, så var samtlige 15 tiltak utført etter opprinnelig frist.
I tilsyn i 2020 fikk Norne avvik om manglende vurdering av konsekvens av verste prosessbrann og manglende tidsfrist for en slik utførelse. Avviket var fortsatt åpent i revisjonen i 2022, og var derfor del av begrunnelsen for avvik 5.1.1 i 2022 om mangelfull planlegging og prioritering. Analyse var da forventet ferdig i 2022. I ettertid hadde selskapet først informert oss om at strukturresponsanalysen skulle være ferdig i Q3 2023, deretter at den skulle være ferdig første kvartal 2024. Ved revisjonens oppstart 18. april 2024 hadde Equinor mottatt et rapportutkast, men selskapet hadde fortsatt ikke konkludert angående tiltak.
I tilsyn i 2022 fikk Norne avvik om manglende registering, oppfølging og korrigering av regelverkskrav, blant annet på grunn av at flere brannvannsystemer ikke overholdt krav til responstid. I tilsynet i april 2024 ble vi informert om at scenariotest var utsatt til 2025. (Fullskala delugetest var planlagt til sommer 2024).
Som nevnt i avvik 5.1.3 nedenfor, var antall stående alarmer på Norne fortsatt høyere enn Equinors egne krav, som også ble påpekt i tilsynet i 2020. Equinor beskrev i 2020 at situasjonen har vært slik siden 2011 og at problemet ikke hadde blitt håndtert på en tilfredsstillende måte.
Tilsynet med Norne i 2020 beskrev mangler ved planlegging og prioritering for barrierer med karakter D eller dårligere i TIMP-verktøyet. Tilsynet med Norne i 2022 beskrev mangelfull planlegging og prioritering av utbedringer i betydelige og alvorlige barrieresvekkelser. Selskapet besvarte avviket fra 2022 blant annet med at barrieresvekkelser har tatt lang tid å utbedre, og at derfor skulle kvaliteten i TIMP-prosessen heves, ny OTE-organisasjon gi mer effektivitet, og faste «Lære- og lukkemøter» sikre bedre oppfølging av funn. Men basert på Havtils observasjoner ovenfor, så vi at utbedring av betydelige og alvorlige barrieresvekkelser som beskrevet i TIMP fortsatt tok lengre tid enn planlagt.
Hjemmel
Manglende oppfølging av alarmsystemene
Beskrivelse
Alarmer i sentralt kontrollrom på Norne ble ikke gitt på en slik måte at de kan oppfattes og behandles på den tiden som kreves for sikker betjening av utstyr, anlegg og prosesser
Begrunnelse
Norne har tidligere hatt for mange nye og stående alarmer. Det har vært gjennomført ett alarmrasjonaliseringsprosjekt, og mengden nye alarmer har gått ned. Det er fortsatt en utfordring ved alarmras at det kan være vanskelig å finne den direkte årsaken til hendelsen pga veldig mange alarmer på en gang. Når det gjelder stående alarmer er det fortsatt høyere enn Equinor sine egne krav, spesielt gjelder dette pri 2 alarmer. I tillegg ble det observert at både alarmtekster og HMI var en blanding av norsk og engelsk.
Vi mottok informasjon om at det til tider kunne være mange alarmer fra DP systemet, spesielt ved dårlig vær. Gjennom tilsynet kom det frem at selskapet manglet oversikt over alarmbelastningen fra DP systemet. Selskapet hadde ikke statistikk over alarmer fra DP systemet, og alarmer fra DP var ikke inkludert i alarmrasjonaliseringsarbeidet som var gjennomført for SAS systemet. Dette viser at Equinor ikke hadde en totaloversikt over alarmbelastningen for kontrollromsoperatørene.
Hjemmel