Barrierestyring
Beskrivelse
Strategier og prinsipper for utforming, bruk og vedlikehold av barrierer synes ikke i tilstrekkelig grad ut til å bidra til barrierenes funksjon blir ivaretatt, se begrunnelse under bokstav a).
Det synes som det ikke var kjent hvilke barrierer og barriereelementer som var ute av funksjon eller er svekket, se begrunnelse under bokstav b).
Det synes som det ikke var iverksatt nødvendige tiltak for å rette opp eller kompensere for manglende eller svekkede barrierer, se begrunnelse under bokstav c)
Begrunnelse
a) Strategier og prinsipper for utforming, bruk og vedlikehold av barrierer
Vi ble i tilsynet informert om at sikkerhetsstrategien skal oppdateres og at dagens versjon fra fase 2 prosjektet må gjennomgås på nytt. Eksempler på mangler for undervannsanlegget, kapitel 7:
- Prosessikring er ikke beskrevet i kapittel 7 eller på feltnivå.
- For brønner i drift (PS17 A) og brønner som bores (PS17B) ser det ut som tekst er hentet fra boreplattformen (DP) og operasjonelle barriereelementer (OBE’er) er de samme som for DP.
Addendum til TR1055 for Johan Sverdrup, viser til versjon 9 av TR1055 og publisert 30.11.2021. Den er ikke oppdatert med fase 2 (P2, RP modifiseringer eller undervannsanlegg).
b) Kjennskap til hvilke barrierer som er svekket eller ute av funksjon
Vi var under befaringen inne i mekanisk verksted, der det ifølge sikkerhetsstrategien (kap. 6.6.1 MSF hjelpeutstyrsområde i områdestrategien), ikke skulle lagres brennbart materiale. Det ble lagret trematerialer i rommet.
Det var mange alarmer knyttet til arbeid på sikkerhetskritiske varmekabel. Det ble informert om at dette spesielt var et problem på dagtid og alarmene kunne bli oversett eller ignorert i SKR.
Under befaring offshore observerte vi at mye midlertidig isolasjon som var påført værbeskyttelsen, se forbedring 5.2.5. Det var ikke gjort noen vurderinger om dette kan svekke barrierefunksjoner i en ulykkessituasjon.
Det er etablert en DISP (252098) knyttet til redusert nivå på lekkasjedeteksjon av undervannsanlegget på grunn av forsinkelse med implementering av system for beregning av massebalanse. I dag er det punkt deteksjon på undervannsanlegget med Naxys akustisk lekkasjedeteksjon og radarovervåking. I intervjuer og OBE trening, se forbedring 5.2.3 ble vi informert om usikkerhet med informasjon på skjermbilder. I deres presentasjon på åpningsmøtet kom det frem at ytelsen ikke måles for undervannslekkasjedeteksjon, men utstyr følges opp med vedlikehold.
c) Tiltak for å rette opp eller kompensere for svekkede og manglende barrierer
Da prosessplattformen P2 ble tilkoblet kontrollsystemet på Johan Sverdrup økte mengden alarmer i kontrollrommet mye. Fra september 2022 har mengden alarmer ligget på mer enn dobbelt av egne krav, se avvik 5.1.1.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
, ledd 4 til 6
Innsamling av vedlikeholds historikk
Beskrivelse
Equinor synes å ha hatt manglende registrerte av historikk for ytelse og teknisk tilstand av utstyr og systemer.
Begrunnelse
I møtet 1.9.2023 hadde vi bedt om å bli orientert om historikk/funn basert på vedlikeholdsprogram for midlertidig isolasjon (for fase 2) på Johan Sverdrup feltet. Det eksisterer ikke historikk fra vedlikeholdsprogrammet siden programmet ikke er lagt inn i det administrative vedlikeholdssystemet SAP som drift benytter.
Den midlertidige isolasjonen er registrert som en observasjon (punch) i PROCOSYS. PROCOSYS er prosjektene sitt ferdigstillelsessystem og inngår i Equinor sin prosjektsystemportefølje. Systemet brukes for overlevering av tagget utstyr og delsystemer fra “Construction” via “Commissioning” til Drift. Argumentasjonen for ikke å registrere funn var at feil og mangler ble rettet opp med en gang og det var korte intervall mellom hver vedlikeholdsjobb (en måned).
Vi har tilsvarende bedt om historikk på feil på linjegassdetektorer på P2 plattformen siden det i intervjuer ble informert om at det hadde vært mye feil med disse i prosjektperioden og i drift. Det ble informert om at ca. halvparten var skiftet ut. I oversikt over når feil er registrert på linjedetektorer (notifikasjonsdato) ser vi at første registrering er 28.11.2022 (16 feil registrert i 2022 og 39 i 2023).
Vi fikk søknad om samtykke til bruk av prosessplattform P2 på Johan Sverdrup feltet 22.12.2021 og gav samtykke 20.1.2022 til bruk av deler av prosessplattformen P2 under oppkopling, ferdigstilling og forberedelse til oppstart på Johan Sverdrup-feltet. Det kan synes at i perioden fra samtykket ble gitt til oppstart av prosessplattformen (varm plattform) var det lite eller ingen registrering av historikk siden vedlikeholdssystemet SAP ikke ble benyttet i denne perioden. Det kan da antakelig også være feil på linjegassdetektorer på P2 plattformen før 28.11.2022.
Hjemmel
Oppstart og drift av innretninger
Beskrivelse
Drift og prosjektorganisasjonen synes ikke å ha hatt tilstrekkelig prosesser eller ressurser.
Retningslinjene, prosedyrene, planene og programmene som ble utarbeides synes ikke å være tilstrekkelige.
Begrunnelse
Hendelsen på P2 17.10.2022 hadde ifølge selskapets gransking potensial for alvorlig personskade. Aksling til en olje eksportpumpe startet uplanlagt å rotere i forbindelse med arbeide på eksportpumpen. I granskingsrapporten beskrives manglende koordinering av samtidige aktiviteter som en av årsakene til hendelsen.
Hendelser på RP 7.11.2022 med feilaktig arbeid på trykksatt system kan ifølge deres rapportering knyttes til høyt aktivitetsnivå og at det var vanskelig å få totaloversikt. På RP var det utfordrende med at noe utstyr var satt i drift, noe hadde N2He testing/commissioning eller knyttet til undervannsanlegget.
I tidlige planer for arbeidsomfang offshore knyttet til isolasjon var det få timer som var planlagt. Den siste oversikten for august er det planlagt for nesten 300 000 direkte timer på isolasjon offshore, se forbedringspunkt 5.2.5.
Da prosessplattformen P2 ble tilkoblet kontrollsystemet på Johan Sverdrup økte mengden alarmer i kontrollrommet mye. Fra september 2022 har mengden alarmer ligget på mer enn dobbelt av egne krav, se avvik 5.1.1.
I intervjuer og OBE trening fremkom det at for undervannsanlegget var noe usikkerhet med informasjon på eksisterende skjermbilder og ønsket om nye skjermbilder for å bedre oversikten. I tillegg ble det nevnt utfordring med oppfølging av sikkerhetskritiske varmekabelalarmer og alarmer knyttet til feil på linjegassdetektorer.
Hjemmel
Oppfølging
Beskrivelse
Metoder, hyppighet og omfang av oppfølgingen, og graden av uavhengighet i utføringen, synes ikke å være tilpasset betydning for helse, miljø og sikkerhet.
Begrunnelse
Det var ifølge selskapet utført mange ledelsesbesøk på alle skift fra land offshore på Johan Sverdrup. Vi undersøkte også om det var gjort egne aktiviteter offshore knyttet til fase 2 prosjektet og ny prosessplattform P2. Det var ikke gjort egne ekstra plattforminterne verifikasjoner (PIV’er) i denne perioden eller andre oppfølging-/bekreftelsesaktiviteter fra for eksempel konsernrevisjonen.
Det kan synes som at det er noen mangler med metoder, hyppighet og omfang av oppfølging av fase 2 offshore basert på observasjoner i tilsynet:
- Med referanse til hendelser på P2, 17.10.2022, med potensial for alvorlig personskade og hendelse på RP 7.11.2022 med feilaktig arbeid på trykksatt system, se forbedringspunkt 5.2.3. Deres egen oppfølging av arbeidstillatelsessystemet avdekket ikke manglende koordinering av samtidige aktiviteter på P2 og at det like etterpå skjedde en tilsvarende hendelse knyttet til høyt aktivitetsnivå og at det var vanskelig å få totaloversikt på RP.
- Da prosessplattformen P2 ble tilkoblet kontrollsystemet på Johan Sverdrup økte mengden alarmer i kontrollrommet mye. Fra september 2022 har mengden alarmer ligget på mer enn dobbelt av egne krav, se avvik 5.1.1.
- To av de midlertidige konteinerene hadde mangler knyttet til bruk. Det var lagret brennbart materiell i begge og i den ene konteineren var det lagret tennkilder.
Under befaring observerte vi brennbart materiale i mekanisk verksted på P2 og andre steder var det plassert mange trepaller og annet brennbart materiale.
Hjemmel
Planlegging av arbeidet med isolasjon
Beskrivelse
Drift og prosjektorganisasjonen synes ikke å ha hatt tilstrekkelig prosesser eller ressurser.
Retningslinjene, prosedyrene, planene og programmene som ble utarbeides synes ikke å være tilstrekkelige.
Begrunnelse
I 2022 gjennomførte vi flere tilsyn knyttet til Johan Sverdrup fase 2. I vår rapport publisert 31.1.2022, se referanse 4, rapporterte vi at det ikke var planlagt for å overføre merarbeid (carry over work) fra verft til offshore. I møtet 24.5.2022 orienterte selskapet om erfaringer og planer til oppstart inkludert overordnet plan for gjennomføring av gjenstående aktiviteter. Angående isolasjon så ble det i møtet presentert et omfang offshore på litt over 11 000 timer der 8 000 timer var ferdigstilt. Det ble i møtet informert om usikkerhet på arbeidsomfang og at prosjektet hadde startet på en nødisoleringsplan grunnet usikkert omfang av varmekabelskader.
I selskapets søknad om samtykke til oppstart og drift av Johan Sverdrup fase 2, se ref. 2, ble det informert om arbeidet knyttet til brannisolering og sikkerhetskritisk varmeovervåking og varmekonservering (for å unngå voks og hydrater).
I møtet 15.11.2022, ref. 6, ble det informert om at midlertidig brannisolasjon skulle være erstattet innen august 2023.
Status pr august 2023, se ref. 9 for direkte planlagte offshore arbeidstimer var 289 000 og av disse gjenstod 45 000. Planen var nå at arbeidet med isolasjon skulle ferdigstilles innen 2. kvartal 2024.
I tilsynet ba vi om historikk/funn basert på vedlikeholdsprogram for midlertidig isolasjon, se forbedringspunkt 5.2.2. Det eksisterer ikke historikk fra dette omfattende arbeidet.
Under befaring offshore observerte vi mye midlertidig isolasjon som var påført værbeskyttelse, se bilde. I avklaringsmøte på land etter offshoredelen etterspurte vi vurderinger med å legge på værbeskyttelsen. Værbeskyttelsen var lagt på etter erfaringer med vanninntrenging etter delugetest. Det var ikke gjort noen vurderinger knyttet til eventuelle risikoforhold i en ulykkessituasjon.
Arbeidet med isolasjon og varmekabler var i mange tilfeller sammenfallende der skader på varmekabler medførte mer isoleringsarbeid. I kontrollrommet har det i perioden etter oppstart vært belastning knyttet sikkerhetskritisk varmekabel alarmer.
Hjemmel