Manglende verifisering av ytelseskrav for operasjonelle og organisatoriske barriereelementer
Beskrivelse
Det er ikke trent på operasjonelle og organisatoriske barriereelementer, og ytelsen til disse er ikke verifisert. Dette gjelder de sikkerhetskritiske oppgavene som driftsoperatører skal utføre.
Begrunnelse
Sikkerhetsstrategien ble etablert 15.10.2019, med krav til operasjonelle barriereelementer (OBE’er) for blant annet tap av menneske-maskin-interaksjon (HMI) og aktivisering av nødavstenging (NAS 2).
I tverrfaglig driftstilsynsmøte 12.11.2019 presenterte Gullfaks B-organisasjonen at de hadde en godkjent plan for implementering og trening på OBE’er, og barriereytelsen til disse ville bli verifisert (PIV21 verifikasjoner).
I møtet 18.9.2020 om hendelsen 5.3.2020, informerte Equinor om at det pågår et arbeid for å implementere de OBE’ene som ikke er knyttet til de etablerte Definerte Fare- og Ulykkeshendelser (DFU).
I e-post 24.2.2021 ble vi informert om at alle OBE’ene skal være gjennomgått innen tredje kvartal 2021. Det vil da ha gått ca to år fra krav ble etablert og en godkjent plan for trening ble vedtatt til gjennomføring av OBE-trening.
Hjemmel
Manglende beskrivelse/spesifisering av effekt av tiltak
Beskrivelse
Det er ikke beskrevet eller spesifisert hvilken effekt organisatoriske eller operasjonelle tiltak etter hendelsen skal ha i Gullfaksorganisasjonen.
Begrunnelse
Synergi 1611133 ble etablert for oppfølging av tiltak etter gasslekkasjen på Gullfaks B 5.3.2020. Det er spesifisert mer enn 40 tiltak i denne synergien.
Vi etterspurte under presentasjonen i tilsynet 4.2.2021 hvilken effekt Equinor forventer av tiltak som er besluttet når det gjelder for eksempel:
- Trening/øvelser
- Beredskap/kommunikasjonslinjer/handlingsmønster
- Stressmestring/simulatortrening
Det ble ikke gitt et entydig svar på spørsmålet.
Det er vårt inntrykk at effekt av tiltak i svært begrenset grad har vært vurdert/synliggjort når tiltak har blitt besluttet. Dette inntrykket ble bekreftet i tilsynet 10.2.2021 med utsagn fra Equinor om at “organisasjonen ikke har vært gode nok på tiltak og effekt”.
Tiltak nr 10, 13, 14, 16, 24, 25, 26, 27, 28 i Synergi 1611133 er av operasjonell eller organisatorisk karakter. Felles for tiltakene er at det ikke er spesifisert entydige og målbare krav til hva som skal oppnås, eller hva effekten skal være. Det kan som en følge av dette være vanskelig eller umulig å evaluere effekten av tiltakene.
Hjemmel
Mangler ved deling av informasjon
Beskrivelse
Mangler ved deling av informasjon fra egen virksomhet i forbedringsarbeidet.
Begrunnelse
Synergi er Equinors verktøy for å informere og lære på tvers i selskapet. Synergi 1630677 ble opprettet 29.9.2020, og kun delt med innretningene i DPN. Innretningene organisert i FLX fikk ikke denne informasjonen. Læringssynergien sammen med arbeidsgruppens sluttrapport ble senere delt med FLX på e-post 23.10.2020. Læringssynergi 1645609 for Statfjord A ble først opprettet 8.2.2021.
I tilsyn med Equinors styring av barrierer og vedlikehold på Statfjord B 20.1.2021, ble det gjennomført en scenariogjennomgang med plattformledelsen basert på Gullfaks B-hendelsen. De tekniske årsakene til hendelsen var kjent, men ingen av de involverte i scenariogjennomgangen kjente til de operasjonelle årsakene til hendelsen.
Den endelige versjonen av erfaringsmeldingen om hendelsen, datert 11.11.2020, gjenspeiles ikke i læringssynergiene som er mottatt fra Heidrun og Statfjord A. Det er uklart hvordan blant annet ny informasjon om "diffuse gass- eller drypplekkasjer" i sikkerhetsmeldingen er kommunisert i Equinor. Læringssynergi 1630677, med innretningsspesifikke aksjoner, ble opprettet 29.9.2020, før den endelige versjonen av erfaringsmeldingen ble utgitt.
Vi er i tilsynet informert om at Synergi 1628259, som blant annet har et tiltak knyttet til å revidere arbeidsprosess for erfaringsmeldinger, ikke er sluttført (revidert frist 30.6.2021).
Hjemmel