Mangelfull avviksbehandling av interne krav for målstyring av vedlikeholdet
Beskrivelse
Mangelfull behandling av avvik fra interne krav for målstyring av vedlikeholdet som er av betydning for å oppfylle krav i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen. Det er ikke tatt stilling til avvikenes betydning for helse, miljø og sikkerhet enkeltvis og i forhold til andre avvik.
Begrunnelse
Draupner-innretningene ligger over Equinors egne krav (såkalt grønn sone) for målstyring av total portefølje for korrigerende vedlikehold (KV) som er vist i månedsrapportene. Måltallene (grønn sone) er mellom 7 350 og 15 750 timer. Det tok tid å fremskaffe eksakte tall for målstyringen (grønn sone), og ingen hadde et bevisst forhold til disse tallene. Siste månedsrapporten viser at Draupner har ca. 30 000 timer i totalporteføljen. Selskapet kunne ikke legge fram en plan for eller avvikshåndtering relatert til når Draupner vil være tilbake i «grønn sone» og dermed være innenfor de interne kravene til målstyring. Vi har heller ikke sett en samlet vurdering av risiko med hensyn til totalporteføljen.
Ca. 10 000 timer av den totale porteføljen (som var på ca. 30 000 timer) var estimert automatisk (dataverktøyberegninger) ved bruk av gjennomsnitt. Vi ble fortalt at denne andelen ikke ble timeestimert, men risikovurdert. Vår vurdering er at dette representerer usikkerhet med hensyn til arbeidsbelastning og omfang.
Draupner-innretningene ligger også over Equinors egne krav for målstyring av etterslep for forebyggende vedlikehold (FV). Måltallet er satt til 200 timer for denne kategorien. Ved verifisering i SAP så vi at Draupner hadde 280 timer i etterslep for forebyggende vedlikehold.
I samme månedsrapporten var det to arbeidsordrer som var vurdert som kritisk vedlikehold. Måltallet er null.
Et annet eksempel på mangelfull vurdering knyttet til avviksbehandling:
Under åpningsmøtet fikk vi vite at det er gjort brannanalyser av rør og struktur. DNV GL hadde konkludert med at noen rør og deler av strukturen, gitt et bestemt scenario, ville gå til uakseptabelt brudd. Vi fikk opplyst at dette ikke var å finne i Synergi, da det ikke var avviksbehandlet. Dette ble ikke nærmere begrunnet.
Hjemmel
Mangelfullt vedlikeholdsprogram
Beskrivelse
Draupners vedlikeholdsprogram for å forbygge systematisk sviktmodi som kan utgjøre en helse-, miljø- eller sikkerhetsrisiko, er mangelfullt.
Begrunnelse
Det er mangler ved vedlikeholdsprogrammene på Draupner, der det skal inngå aktiviteter for overvåking av ytelse og teknisk tilstand som sikrer at sviktmodi som er under utvikling eller har inntrådt, blir identifisert og korrigert.
Vi har i åpningsmøtet og intervjuer fått presentert og forklart prosesser på konsernnivå som skal forbedre og optimalisere forebyggende og korrigerende vedlikehold, men vårt inntrykk er at dette er prosesser som ikke identifiserer de aktivitetene der Draupner har behov for forbedringer.
Presentasjonene, intervjuene, verifiseringene i systemer og rundene i felt viser ellers følgende:
Arbeidsordrebeskrivelse
I mange av de arbeidsordrene vi verifiserte, var tekstene (standardtekster) generelle, lite utfyllende og lite spesifikke, og det kommer ikke fram hvordan arbeidet skal utføres. Det manglet også ytelseskrav til blant annet funksjonstester.
Eksempel: Det er brukt feil type smørefett på en del manuelle ventiler. Det var ikke brukt penetrerende fett, og det er ikke etablert ny M2 for å rengjøre og legge på rett type fett. Omfanget er ukjent da det ikke forelå en korrigerende vedlikeholdsordre for dette arbeidet.
FV-program
Selskapet (konsernet) bruker ofte vedlikeholdskonsepter på Functional Location-nivå (FL-nivå). I vår verifisering av koblingen mellom krav i konsept og aktivt vedlikehold er det flere aktiviteter som står i konseptet som ikke er omfattet av FV-programmet.
I vår tidligere saksbehandling etter tilsynet i 2019 (vår referanse (2019/1023) - 2020/711-3, deres referanse D-1000083949), fikk vi dette svaret fra
Gasscos/Equinor til avvik 5.1.10 om vedlikeholdsprogram:
«Det nevnes også at der er utført en verifikasjon høsten 2019 i SAP om det eksisterer TAG som ikke er knyttet til konsept og tilhørende aktiviteter. Etter gjennomgang av TI (Teknisk Integritet) og drift var det et lite utvalg hvor knytning manglet og/eller manglet knytning. Feil/mangler ble korrigert høsten 2019. Utover hva som er redegjort for her, ser man ikke at det er behov for ytterlige tiltak.»
Vi finner fortsatt feil og mangler på stikkprøvebasis ved knytninger fra konsept til FV og kan ikke se at dette har vært tilstrekkelig fulgt opp.
- I åpningsmøtet ble vi presentert en status for barrieretester. For branndører viste den null tester og null feil siste året. Vi spurte hvorfor det stod null på test, men det kunne ingen i åpningsmøtet forklare. I verifiseringen vår i SAP fant vi at branndører ikke hadde fått påført teknisk tilbakemelding ved utført FV, og de kommer dermed ikke med i selskapets oversikt over tester av barriereutstyr.
- Nødavstengningsventilen for dieseltilførselen til dieselmaskinen på Draupner E var ikke definert som barriere, og selskapet kunne ikke legge frem ytelseskrav eller funksjonstest.
- I intervjuer kom det frem at det kunne være mangelfull oppdatering av elektroniske knytninger til rett vedlikeholdsdokumentasjon i SAP i forbindelse med utskiftning av utstyr. Vår verifisering viste at «tag» er blitt videreført til nytt utstyr etter utskifting eller oppgraderinger. Vi viser til utstyr som er tilknyttet nødgeneratoren.
- Technical Integrity Management Programme (TIMP) beskriver at noen større ventiler har diffuse lekkasjer fra ventilkroppen, blant annet fra plugger. Det var ikke etablert et FV-program som skulle avbøte denne feilutviklingen.
- I intervjuer fikk vi forklart at det hadde vært en hendelse der leverandøren trodde Equinor utførte vedlikeholdet av et utstyr, og Equinor trodde at leverandør gjorde det. Vedlikeholdet var ikke blitt utført.
Historikk
På bakgrunn av tidligere tilsyn, der Equinor har meldt tilbake til oss at de har hatt gjennomganger av arbeidstekster i 2019, så vi på et utvalg av arbeidsordrer under verifiseringen i SAP. Basert på det som kom frem i intervjuer og verifiseringer, var det få beskrivende arbeidstekster. Det var derfor ikke mulig å se hva som faktisk var utført av vedlikehold. I intervjuer fikk vi opplyst at en kun skal skrive historikk hvis noe ikke var som det skulle være. Vi fant lite beskrivelse av hva som faktisk er gjort og tilstanden etter utført vedlikehold, og det er vanskelig å se hvordan det kan gjøres forbedringsarbeid når historikken mangler.
Forbedringsprosessen
Videre har vi fått opplyst i intervjuer eller sett i stikkprøver og verifiseringer i SAP at det var lite støtte fra landorganisasjonen ved oppdatering av vedlikeholdsprogrammet, slik at det ble tilpasset Draupner sine behov.
Det ble sagt under tilsynet at det er skiftet en del utstyr uten at programmet er oppdatert elektronisk, og uten at det er lagt inn tilpassede arbeidsbeskrivelser for forebyggende vedlikehold. Dette resulterer i skjønnsvurderinger som blir gjort av den fagkompetansen som utfører arbeidet. De skjønnsmessige vurderingene som gjøres, beskrives ikke i historikken.
Under tilsynet så vi eksempler på notifikasjoner av typen M5, som er en del av forbedringsarbeidet. Den aktuelle M5-notifikasjonen ble sendt inn for flere år siden, så «lukket» og sendt inn igjen i fjor uten at FV-programmet er oppdatert. Manglende kapasitet på land ble trukket frem som en begrensende faktor av personell på Draupner, og det ble sagt at tilliten til systemet blir svekket når teknisk støtte ikke følger opp det fagpersonell melder tilbake.
Vi ser blant annet at intervaller for brannvannstesting er utvidet fra 24 til 48 måneder ved at Draupner har adoptert en endring på konsernnivå. Ut fra antall notifikasjoner i SAP og samtaler med involverte kan vi ikke se at det er grunnlag for denne endringen.
Hjemmel
Mangler ved planlegging og prioritering
Beskrivelse
Det er mangler ved planlegging og prioritering av vedlikehold med hensyn til kriterier for setting av prioritet med tilhørende tidsfrister for utføring av de enkelte vedlikeholdsaktivitetene.
Begrunnelse
Under tilsynet fikk vi presentert og forklart hvordan selskapet risikovurderer alle arbeidsordrene og hvordan det settes prioritet på dem: Utstyrets klassifisering viser hvor kritisk utstyret er for HMS, produksjon og kost. Når et utstyr får en svekkelse eller bortfall av funksjon, vil den korrigerende arbeidsorden bli gitt en prioritet. Det er denne prioriteten («Immediate corrective maintenance (HSE high A/Crt)») som vises i selskapets KPI for utestående korrigerende vedlikehold og sikkerhetskritisk utestående vedlikehold.
Vi har fått opplyst at Draupner hadde plass til 33 personer som følge av covid-19. I landdelen av tilsynet fikk vi forklart at en planlegger med fulle turer for utførende innretningsarbeidere med 100 prosent planlagt arbeid. Under tilsynet kom det fram at ca. ti prosent er «break in»-arbeid. Dette kommer da i tillegg.
- Under tilsynet har de utførende sagt i intervjuer at det er press på de utførende disiplinene til havs. Det sies at det er mange oppgaver, Dette inkluderer blant annet gjennomgang av treukersplaner, risikovurderinger for notifikasjoner, dokumentering av risikovurderinger, nye risikovurderinger av utsatt arbeid (i åpningsmøtet fikk vi presentert en KPI der en målte flytting av "required end date". Draupner flytter ca. 30 prosent av arbeidsordrene på månedsbasis), administrativt arbeid, oppfølging av prosjekter som er delvis drevet fra land, mangelfulle planer, uplanlagte oppgaver, reservedelsgjennomganger, registrering av reservedeler (det opprettes notifikasjoner for støttefunksjoner) og reservedelsplanlegging for nye arbeidsordrer. Videre fikk vi forklart at det har kommet nye digitaliseringsverktøy og at Draupner vektlegger regularitet høyt. Summen av dette blir av flere beskrevet som "ikke nok tid til alle oppgaver".
Det ble sagt under tilsynet at det var notifikasjoner som er eldre enn fem år. Arbeidsordren er altså etablert, men ikke utført (noe som kan resultere i følgefeil), og i intervjuer kom det frem at det var tidkrevende å stadig flytte på arbeidsordrene.
«Time on Tool»-skrutid var en kritisk faktor som følge av det lave antallet folk om bord (POB). Det ble vi fortalt av ledende personell om bord på Draupner. Vi ble videre fortalt at gjennomføringstiden går opp da tiden som skulle gått med til «Time on Tool», går til replanlegging og oppfølging av mangelfull planlegging fra landorganisasjonen.
Vi fikk ofte høre om økt press på utførende personell, og at selskapet har hatt en økning i utstående vedlikehold. Vi ba om Equinors evaluering av den endrede driftsbemanningen på Draupner, også kjent som DB 16-19, men det var ikke gjort en slik evaluering.
- Et stort utvalg av arbeidsordrer hadde lav prioritet eller var uprioriterte. Den valgte prioriteten innebærer 6 og12 måneder til planlegging og gjennomføring. Prioriteringer av denne typen inneholder også høyt klassifisert utstyr eller barriereutstyr.
- Under åpningsmøtet fikk vi vite at det er gjort brannanalyser av rør og struktur. DNV GL konkluderte med at noen rør og deler av strukturen, ville gå til uakseptabelt brudd ved et gitt scenario. Equinor har derfor oppdatert aktuelle TIMP-karakterer samt etablert en arbeidsordre for å utbedre det som kom frem i analysen. I vår verifisering fant vi at den korrigerende arbeidsorden var av typen «uprioritert». I arbeidsordens «tag» («functional location» - FL) var det brukt en administrativ «tag» uten klassifisering. Når en velger «uprioritert» og «tag» uten klassifisering, kommer ikke dette med i KPI-er for utestående sikkerhetskritisk vedlikehold.
- Under tilsynet ble det arbeidet med en ESD-alarm som ikke fungerte som den skulle. Det var en feil i systemet, og etter en tid med feilsøking ble strømforsyningen til en komponent i ESD-systemet byttet ut. Notifikasjonen som ble opprettet i etterkant av jobben, var satt til uprioritert selv om jobben var utført umiddelbart. Når prioriteten er satt som lav eller uprioritert, ble vi forklart at det ikke vil komme inn under alvorlige feil for gjeldene ytelsesstandard i TIMP.
- Mangelfull opprettelser av notifikasjoner
Brannvanntest 13.9.2020 – en ventil lekker etter test (noe som fører til at jockey-pumpen starter ca. hvert 15. minutt). Det var ikke opprettet en notifikasjon ni dager etter gjennomført test. Når det ikke opprettes notifikasjoner etter tester, fremstår testene som vellykket.
Vi ba om en liste over det planlagte sikkerhetskritiske arbeidet som ikke er utført («not done"). Når en ikke utfører planlagte sikkerhetskritiske arbeidsordrer som har fått påført tekniske tilbakemeldinger, kan en velge følgende:
1."Dekket av annet arbeid"
2 "Ikke tilkomst"
3 "Utvalg / selektivt vedlikehold"
Listen vi så på Draupner, hadde flere arbeidsordrer og til sammen 421 operasjoner som ikke var utført («not done»).
Tjue av disse er "dekket av annet arbeid". Vi verifiserte ingen av dem.
Tjuefem hadde ikke tilkomst (ved en stikkprøve var det ikke bygget stillas, og det var skrevet inn som begrunnelse for at aksjonen var «lukket»).
I alt 376 av 421 operasjoner er ikke gjennomført med begrunnelsen «selektivt vedlikehold». En stikkprøve viste at tre brannkanoner ikke hadde utført funksjonstest. I den aktuelle arbeidsorden hadde arbeidsteksten ingen beskrivelse av at det skulle vært utvalg/selektivt vedlikehold ved funksjonstesten. Verifiseringen vår bekreftet at den aktuelle arbeidsorden ikke skulle vært «lukket» på denne måten. Når arbeidsordrer blir «lukket» med teknisk tilbakemelding "done" eller, som vist ovenfor, "ikke utført / not done", faller arbeidsordenen ut av oversikten over ikke utført arbeid.
Kriteriene for prioriteringen av det korrigerende vedlikeholdet tar ikke hensyn til klassifiseringen av utstyret i tilstrekkelig grad
Hjemmel
Mangelfull oppfølging og forbedring av vedlikeholdet
Beskrivelse
Equinors oppfølging har ikke i tilstrekkelig grad bidratt til å identifisere, evaluere og korrigere svakheter og satt i verk nødvendige forbedringstiltak. Tiltakene var ikke fulgt opp og evaluert.
Begrunnelse
I åpningsmøtet og i intervjuer kom det frem at en viktig del av oppfølgingen av barrierer er selskapets gjennomgang av barrierer inndelt etter ytelsesstandarder («Performance Standards» - PS). Videre kom det frem at Draupner-organisasjonen i 2017 hadde identifisert et behov for å gå gjennom seks PS-er. Tre ble gjennomført.
Funn fra gjennomgangen av Teknisk Tilstand Sikkerhet (TTS) i 2012 hadde utestående aksjoner.
I felt observerte vi dieseltanker som ikke har oppsamlingsmuligheter ved lekkasje. Slik vi har forstått dette, ble det sendt inn en teknisk avklaring sommeren 2020. Videre er det vår forståelse at dette ikke er fanget opp av selskapets TTS-gjennomganger, da det ikke var utstående aksjoner fra tidligere gjennomganger som omhandler dette.
Equinor har ikke etablert tilstrekkelig med egne aktiviteter for å følge opp at endringer i vedlikeholdsprogrammer på konsernnivå er tilpasset det behovet som Draupner har. Se også avvik 5.1.2 om vedlikeholdsprogram.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk