Equinor – Gullfaks B - helhetlig risiko- og barrierestyring, og robust drift og vedlikehold

Mangler med passiv brannbeskyttelse

Beskrivelse

Det var mangler med passiv brannbeskyttelse av brannskiller og konstruksjoner.

Begrunnelse

I forbindelse med befaring ble det i flere områder på Gullfaks B observert

• Skade på passiv brannbeskyttelse
• Mangler på branndører (i intervjuer fremkommer det at det har vært mangel på dette i mange år), se 5.1.1 pkt e)
• Skade på gjennomføringer (kabel og rør, disse er ikke planlagt ferdig før 2021)

I egen retningslinje for sikkerhetskritiske feil, GL 0114, vil en skade som overstiger 0.01 m² (per m² passiv brannbeskyttelse) være en sikkerhetskritiske feil.  For branndører er sikkerhetskritiske feil dører som ikke stenger eller skade på dørpakning slik at døren ikke holder tett ved spredning av røyk. Sikkerhetskritiske feil på gjennomføringer er «Lost integrity of a fire wall Penetration».

I A10-rapportering av sikkerhetskritiske feil er det kun to feil på branndører (2 av 225 tester).

I forbindelse med befaring ble det observert at noen av gjennomføringene var så overmalte at det var umulig å se eventuelle feil på disse. Dermed vil det ikke være mulig å vurdere om integriteten var ivaretatt under de aktuelle brann- og eksplosjonslastene som kan opptre. 

I intervjuer ble vi informert om inspeksjonsrapporter vedrørende rør- og kabelgjennomføringer tidligere, se beskrivelsen i 5.1.1 pkt e).

Hjemmel

• Innretningsforskriften § 82 - Ikrafttredelse

  (sist endret: 01.01.2021)

  om ikrafttredelse jf. forskrift for produksjon og hjelpesystemer (1986) avsnitt 6.3 om bærende konstruksjoner, 6.4 om generelle branntekniske krav til materialer og utstyr, 6.5 om adskillelse av områder og 6.6 om brannsikring av boligkvarteret.

Mangler med utganger fra rom for høyspenningsinstallasjoner

Beskrivelse

Betjeningsanordning for åpning av utgangsdører i rom for høyspenningsinstallasjoner var tung å operere.

Begrunnelse

I forbindelse med befaring ble det registrert at det måtte brukes stor kraft for å åpne utgangsdørene i rom for høyspenningsinstallasjoner. Disse dørene vil ikke kunne åpnes, ved hjelp av kne, albue eller annen kroppsdel, av en person som kryper eller åler.

Hjemmel

• Innretningsforskriften § 82 - Ikrafttredelse

  (sist endret: 01.01.2021)

  nr. 2, jf. forskrifter for produksjons- og hjelpesystemer på produksjonsanlegg m.v. for utvinning av petroleumsforekomster i indre norske farvann, norsk sjøterritorium og den del av kontinentalsokkelen som er undergitt norsk statshøyhet § 5.1.1 om forskrifter som angir at utførelse, vedlikehold og drift av elektriske anlegg, samt områdeklassifisering, skal være i henhold til: forskrifter for elektriske anlegg av 5.12.63 med senere endringer. Utferdiget av Det kgl Departement for Industri og Håndverk og Norges vassdrags- og elektrisitetsvesen.

Henvisning til annet regelverk

Avsnitt II E Tekniske forskrifter høyspenningsanlegg av 1.6.79 § 614 om rom for høyspenningsanlegg, punkt 1.5

Mangelfulle risikoanalyser

Beskrivelse

Flere risikoanalyser inneholdt ikke nødvendige vurderinger av usikkerhet

Begrunnelse

Regelverket har krav til risikoanalyser, deriblant nødvendige vurderinger av usikkerhet. Oppmerksomhet på usikkerhet kan bidra til forbedret risikoidentifisering og at beslutningstaker kjenner kunnskapsstyrken som ligger bak risikoanalysen.

Risikoanalyser for Gullfaks B ble benyttet i mange faser, for eksempel Totalrisikoanalyse, i Teknisk Levetidsplan, i inspeksjonsaktiviteter, og risikostyringsverktøyet «MiE Risk». Disse analysene var i liten grad preget av vurderinger av usikkerhet.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 17 - Risikoanalyser og beredskapsanalyser

  (sist endret: 01.01.2018)

Mangelfull risikoreduksjon

Beskrivelse

Risiko ble ikke redusert så langt det er mulig

Begrunnelse

Som nevnt i delkapittel 4.1 observerte vi en del forbedringer på teknisk tilstand sammenlignet med revisjonen i 2016. På den andre side fikk vi i intervjuer også mange tilbakemeldinger på at flere tiltak tok mer tid enn ønskelig. Dette ble i flere intervjuer satt i sammenheng med en intensjon i Equinor om å godta noe mer nedetid på ikke-sikkerhetskritisk utstyr enn tidligere, så lenge risiko ble redusert så langt som mulig.

Men vi observerte flere eksempler på at Gullfaks B hadde begrenset gjennomføringsevne til å systematisk redusere risiko så langt det er mulig, slik at vi ikke kunne se at nevnte intensjon var fullt ivaretatt.

• Equinor fikk i perioden 2011-2013 utarbeidet en Totalrisikoanalyse for Gullfaks B. Anbefaling nr 1 i denne analysen var å vurdere å beskytte rømningsveier gjennom mellomrommet mellom boligkvarter og modulene. Analysen beskrev at tiltaket reduserer frekvensen for tap av rømning betydelig. I ettertid har aktøren konkludert at det er bedre å gjennomføre tiltak som reduserer sannsynlighet fremfor konsekvens. Slike tiltak har ikke blitt presentert.
• Modul M13 (Prosessområde) er utformet slik at en eventuell eksplosjon i området vil kunne bli sterk. Totalrisikoanalysen beskriver at «Frekvensen for sterk eksplosjon i prosessområdet og i bore- og brønnområdet som gir tap av skille mot andre hovedområder er forholdsvis høye», og Totalrisikoanalysens innspill nr 1 til videre studier var «Det anbefales at det gjøres et arbeid for å finne ut hva de enkelte vegger og dekk på Gullfaks B faktisk tåler.» Dette har blitt utsatt på ubestemt tid.
• Feilrate på stenging av brønnsikringsventiler har ligget over krav i ca 10 år, og det var uklart om tiltak som ble iverksatt hadde snarlig forbedrende effekt.
• Som beskrevet i kapittel 4.2 ble 3 av 6 avvik som vi fulgte opp i dette tilsynet funnet at ikke er håndtert i tråd med aktørens tilbakemelding.
• Equinors årlige tilsyn av elektriske anlegg, fra 2017 hadde 49 funn. Equinor presenterte at 21 funn fortsatt ikke er korrigert. Det ble for eksempel ved det årlige tilsynet i 2017 kommentert at jobben med å sjekke ut funn knyttet til EX-integritet fra årlig tilsyn i 2016 ikke var påbegynt. Equinor har i ettertid presisert at 18 av de 21 ikke-korrigerte funnene var fra Equinors årlige tilsyn av elektriske anlegg fra 2018.
• Kartlegging og utbedring av gjennomføringer (kabel og rør) i brannvegger startet i 2014. Men arbeidet var ikke planlagt ferdig før 4. kvartal 2021 uten at det er tilkjennegitt noen tydelig årsak til at en benytter så lang tid på å tilfredsstille minimumskrav.
• Equinor har identifisert flere feil på branndører (TIMP karakter D), i en periode på minst 6 år. I våre stikkprøver i anlegget observerte vi dessuten at det var flere sikkerhetskritiske feil og mangler på branndører. Utbedring var ikke planlagt ferdig før 4. kvartal 2021 uten at det er tilkjennegitt noen tydelig årsak til at en benytter så lang tid på å tilfredsstille minimumskrav. Dokument 8, beskriver at det er planlagt utskifting av tre branndører i 2020 og planlagt oppgradering/pakningskifte på 16 dører i 2020. Utskifting av branndører er pågående levetidsprosjekt som går over 3 år og arbeidsomfang bestemmes basert på tilstand og risikovurdering.
• Equinor beskrev manglende oppfylling av egne krav (TR1494) til alarmhåndtering. Equinor beskrev at alarmer ikke er delt inn i prioriteter. Dermed vil ikke kritikaliteten tydelig fremkomme ved et alarmras.
• I juni 2015 identifiserte Equinor at konsekvensen av verste prosessbrann (Worst Credible Process Fire) ikke var dokumentert. Det ble sagt at en studie pågår. Men foreløpig har dette ikke blitt utbedret, og det ligger heller ikke i TIMP lukkeplan. Dermed er det uklart om eksisterende design tilfredsstiller krav i forhold til verste brann.

Hjemmel

• Rammeforskriften § 11 - Prinsipper for risikoreduksjon

  (sist endret: 01.01.2011)