Risiko for støyrelatert hørselsskade
Beskrivelse
Det var mangelfulle tiltak for å beskytte arbeidstakerne mot helseskadelig støyeksponering.
Begrunnelse
- I tilsynet fikk vi opplyst at ni personellgrupper hadde en støyeksponering over krav i regelverket. Dette hadde vært kjent for Equinor siden 2009, da det ble gjennomført en detaljert risikovurdering av hørselsskadelig støy på Veslefrikk.
- Noe støyende utstyr var tatt ut av bruk av produksjonsmessige årsaker de siste årene. I tillegg var det valgt utstyr med lavere støy ved utskiftning eller ved at erstattede komponenter (like for like) resulterte i lavere støy. Ut over dette var identifiserte tekniske tiltak på støyområdet kansellert eller utsatt. Eksempler på støyende områder var FC 14 rundt kompressorene, FA 72 vanninjeksjonsturbiner, brannpumperom og luftkompressorrom.
- Det ble brukt hørselvern i kombinasjon med oppholdstidsbegrensninger for å beskytte arbeidstakerne mot hørselsskade. Dette er i henhold til regelverket bare akseptabelt dersom potensialet i mer robuste tiltak er utnyttet.
- Nedbemanning som skulle gjennomføres for ulike stillinger om bord kunne føre til at støybelastningen for det gjenværende personellet økte. Dette var hittil ikke vurdert, for eksempel i form av ny WEHRA-gjennomgang.
- Det var innført bruk av QuietPro hørselvern på innretningen. I tilsynet kom det fram at det var arbeidstakergrupper som ikke kunne bruke hørselvernet av tekniske årsaker, og at det for noen grupper tok for lang tid å ha utstyret klart til bruk, for eksempel ved korte inspeksjoner i uteområdene. Enkelte ansatte hadde opplevd at maksimal støydose for dagen var oppbrukt etter få timer, og for noen var det uklart hvordan de deretter skulle forholde seg. Enkelte grupper syntes også motvillig til å ta i bruk QuietPro, og sa at de stolte mer på tradisjonelt enkelt/dobbelt hørselvern.
- Tetthetstesting av øreplugger var ikke innført på Veslefrikk.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utførelse av arbeid § 14-10 om krav til hørselvern
Risiko for kjemikalieeksponering
Beskrivelse
Det var ikke tilstrekkelig sikret at personell ikke ble eksponert for kreftfremkallende kjemikalier på Veslefrikk.
Begrunnelse
- Det var gjennomført kartlegging av arbeidsoppgaver med mulig benzeneksponering på Veslefrikk i 2017. Benzenmålinger som var gjort viste til dels meget høye nivå for noen av oppgavene.
- På innretningen var det fortsatt åpne prøvetakingspunkter der eksponeringen kunne vært unngått ved tekniske tiltak. Dette til tross for at regelverket har krav til lukket system ved arbeid med kreftfremkallende eller mutagene kjemikalier der det er teknisk mulig.
- I laboratoriet var det identifisert høy risiko for benzeneksponering og behov for tiltak, blant annet fordi avtrekksskapet ikke fungerte slik det skulle. Det ble skrevet en M1-notifikasjon i mars 2018, og ifølge informasjon gitt i tilsynet ville noe av tiltaket bli gjennomført i 1. halvår 2020.
- I intervjuer ble det sagt av flere arbeidstakergrupper at bruken av åndedrettsvern varierer, selv ved arbeid som innebærer fare for benzeneksponering.
- Det var gjennomført en kartlegging av avluftingspunkter (venter) på innretningen. Denne kan være et godt hjelpemiddel for planlegging av arbeidet. For oss var det foreløpig uklart om kartleggingen ville bli etterfulgt av tekniske tiltak og i hvilken grad den ville bli brukt framover.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utførelse av arbeid § 3-11 om særlige tiltak ved arbeid med kreftfremkallende eller mutagene kjemikalier
Risiko for muskel- og skjelettplager
Beskrivelse
Det var ikke tilstrekkelig sikret at personell ikke utsettes for uheldig belastning som følge av manuell håndtering av ventiler og sylindre for prøvetaking på Veslefrikk.
Begrunnelse
- Personellet på Veslefrikk opererte flere typer tunge manuelle ventiler (for eksempel Rotork-ventiler, gassløfteventiler og kjettingventiler) som kunne medføre fare for muskel- og skjelettlidelser. Ventilene var identifisert i en ergonomisk gjennomgang i forbindelse med levetidssøknaden i 2017/2018 og risikoene var satt til oransje som i Equinors system indikerer høy risiko. Dette var ikke identifisert tidligere i WEHRA-gjennomganger.
- Det kom fram i tilsynet at notifikasjoner angående ventiler var kansellert og det var uklart når utskiftninger skulle skje. Vi ble fortalt at de skulle byttes gjennom vanlig vedlikehold dersom de var defekte.
- På Veslefrikk ble det brukt en type sylindre for prøvetaking som opplevdes tunge å håndtere. Sylindrene veide rundt 30 kg hver.
Hjemmel
Nødvendig tid til vernearbeid
Beskrivelse
Det var ikke sikret at verneombud og medlemmer i arbeidsmiljøutvalg (AMU) fikk nødvendig tid til å ivareta sine oppgaver.
Begrunnelse
- Ledelsen fulgte ikke opp at det ble satt av tilstrekkelig tid til vernearbeid. Tid til vernearbeid ble ikke lagt inn i arbeidsplanene.
- Vernetjenesten kunne i teorien ta tiden som var nødvendig til vernearbeid, men de måtte i så fall be om det, og opplevde at det gikk ut over kollegene.
- Organisasjonen hadde allerede opplevd nedbemanning, i tillegg stod det ytterligere nedbemanning på planen for 2019. Dette ville medføre at det ble færre personer som kunne utføre arbeidsoppgavene, og som igjen kunne medføre at det ble mindre tid til verneombudsarbeid.
- Det var få saker innen HMS som var tatt opp i Veslefrikk AMU, selv om vi i tilsynet hørte om flere saker som kunne egne seg for utvalget, for eksempel dekksrister i gangveier (grating) som rustet, og vekting av risiko i Synergier.
Hjemmel
Atkomst til offshorekran
Beskrivelse
Utilstrekkelig atkomst til kranførerhus på Veslefrikk A, Liebherr 1120-73-MA01 som kan gi fare for skade og ulykke.
Begrunnelse
Offshorekranen på Veslefrikk A er planlagt brukt tilnærmet daglig i forbindelse med plugging av brønner, og i vedlikeholdsaktiviteter. Ofte er det behov for å ha med seg materiell, som for eksempel olje til motor, til og fra kranen. Det vises også til deres egen notifikasjon nr. 43352513 der det er gjengitt registrerte hendelser og skader på Veslefrikk knyttet til leidere, og basert på dette anbefaler dere selv en utbedring.
I dag er det en vertikal leider som går helt opp til A-rammen. Bildet under viser vertikal leider opp til avsats ved kranførerhus og tilkomst til maskinrom.
Hjemmel
Dekksrister i gangveier og dekksområder
Beskrivelse
Manglende systematikk for å kartlegge og vurdere tilstand og gjenværende styrke av dekksrister, samt vedlikehold av disse for å sikre forsvarlig personellferdsel og sikker materialhåndtering i forhold til at disse er i stand til å uføre sin funksjon.
Begrunnelse
Det ble under befaring på installasjonene observert mange gangveier og dekksområder med sterkt korroderte dekksrister (grating). Korrosjonen var kommet så langt at vi vurderte disse som utrygge å ferdes på og ikke lenger i en slik tilstand til de kunne utføre sin tiltenkte funksjon. Dekksristene av stål har sannsynlig vært galvanisert, men var så korrodert at det i store områder ikke var synlige tegn til beskyttende overflatebehandling. Vi observerte også at deler av selve risten var korrodert bort. Det kom også frem i flere intervjuer at det var stor usikkerhet, spesielt for materialhåndtering på enkelte dekk grunnet korrosjon i dekksrister. Eksempler på dekksrister på Veslefrikk A som var gjennomrustet, og som vi under befaring vurderte til å ha store områder med synlige og merkbare svekkelser var:
- området rett etter gangbro mellom Veslefrikk A og B (dekket med stålplater)
- stillaslager
- kjellerdekk og brønnhodeområdet
- flere dekksnivåer oppover
Dette er områder hvor personell regelmessig beveger seg, arbeider og driver med materialhåndtering som involverer store vekter. Vi stiller spørsmål om:
- Hvordan Equinor har sikret at det er tilstrekkelig gjenværende styrke på dekksrister for de forskjellige aktivitetene?
- Hvordan dette verifiseres (inspeksjonsmetode)?
- Kriterier som legges til grunn for vurdering av akseptabel styrke?
- Kartlegging av svekkelser i forhold til aktiviteter eller begrensninger, samt hvordan dette styres i forhold til aktivitetene?
Tilsvarende observasjon var også med som et forbedringspunkt om gangvei til MOB båt i tilsynsrapport kapittel 5.2.5 i rapport etter tilsyn av 22.4.2013, vår journalpost 2013/191 som omhandler korrodert gangrist og løse gangristplater. Dette forbedringspunktet var da meldt tilbake løst ved at fornyelse av gangveirister blir prioritert på plan i løpet av høsten 2013.
Vi er for øvrig kjent med pågående arbeider med utbedringer av forholdene, men det var vår forståelse at omfanget av utbedringer ikke var kjent. Videre var det etter vår forståelse heller ikke kjent hvordan vurderinger av gjenværende styrke ble tatt hensyn til i forhold til planlagte aktiviteter for de områdene der gangristene ikke var utbedret enda.
Hjemmel
Materialhåndtering
Beskrivelse
Manglende tilrettelegging for sikker materialhåndtering.
Begrunnelse
Innretningen var ikke tilrettelagt for at materialhåndtering kan gjennomføres på en effektiv og forsvarlig måte.
Materialhåndtering var ikke tilrettelagt i henhold til dagens krav med eksempelvis traverskraner, løftebjelker, løfteører og andre hjelpemidler for sikker materialhåndtering. Det var mange trange prosessområder uten tilrettelagt løfteutstyr for håndtering av komponenter som regelmessig skal flyttes på. Som erstatning for manglende løfteutstyr skulle offshorekranene brukes for ut- og innløfting. For eksempel var PSV ventiler slike komponenter. Områdene rund PSV ventilene var trange og ikke tilrettelagt for at personell sikkert kunne utføre løfteoperasjoner. Ytterligere en utfordring var at Veslefrikk B er en flytende innretning med bevegelser, noe som krevde at personell måtte assistere for å få PSV ventilene korrekt ut og inn. PSV ventilene hadde en egenvekt på flere hundre kilo, og de måtte heises ut årlig for kalibrering.
Det var i forbindelse med søknad om levetidsforlengelse i 2008 utført en studie av Aker som omhandler materialhåndtering «Veslefrikk 2020 Aker Study - Material handling 100131-000013-Z-0002 rev.03». I denne rapporten identifiseres svakheter og dårlig tilrettelegging med materialhåndtering, samtidig som det foreslås ombygginger og nyinstallasjoner. På forespørsel om hva som var gjennomført av konkretet tiltak siden forrige behandling av levetidsforlengelse i 2008 har vi ikke mottatt noen annen informasjon enn denne rapporten. Vi er således ikke kjent med hvilke konkrete tiltak som har blitt utført eller planlegges gjennomført. Rapporten fra Aker var utarbeidet i 2007 før kravene for sikker materialhåndtering ble identifisert i NORSOK R-002, som kom med første utgave i 2012.
Vår vurdering av materialhåndteringen på Veslefrikk B er at den ikke er i henhold til krav om at det skal foregå på en effektiv og forsvarlig måte. Vi kan ikke se at det foreligger dokumentasjon som viser hvordan dette er planlagt tilrettelagt og utført og eventuelt hvilke kompenserende tiltak som planlegges. Dette spesielt for løfteoperasjoner som kan medføre stor risiko for involvert personell, og som utføres regelmessig. Vi kan heller ikke se at Aker rapporten fra 2007 inneholdt denne type vurderinger.
Hjemmel
Offshorekraner
Beskrivelse
Manglende oversikt over forbedringer for offshorekraner på Veslefrikk som følge av teknologisk utvikling.
Begrunnelse
For kranene på Veslefrikk A og B er det ikke forelagt oss en oversikt over avvik mellom kranenes tilstand og krav til sikkerhetsnivå i dagens regelverk. Dette for å identifisere eventuelle nødvendige behov for forbedringstiltak.
Veslefrikk A kranen
Kranen er bygget etter Statoil sin interne spesifikasjon M-SP-102 på slutten av 1980 tallet. Det er foretatt en samsvarsmåling mot EN-13852-1 i regi av DNV i 2009. Videre var det utført en FMECA analyse av DNV i 2009. Videre uttalelse fra Statoil til oss i e-post 9.4.2013 der det står at kranen var oppgradert i henhold til blant annet kritiske komponenter avdekket i FMECA analysen. Dette for sikkerhetsmessig å ivareta avvik mot standarden EN 13852-1. Imidlertid er dette, etter vår vurdering, ikke tilstrekkelig til å fastslå at kranen, med den fremtidig planlagte bruken og forventede levetiden tilfredsstiller kravet til sikkerhetsnivået i dagens regelverk.
Veslefrikk B kranene
Vi har mottatt informasjon om at kranene ble bygget i henhold til prEN-13852 rev 2001. Imidlertid er dette etter vår vurdering ikke tilstrekkelig til å fastslå at kranene, med den planlagte fremtidige bruken og forventede levetiden, tilfredsstiller kravet til sikkerhetsnivå i dagens regelverk.
Equinor har valgt å bruke NORSOK R-003 Sikker bruk av løfteutstyr som norm i sitt styringssystem.
Hjemmel
Utsettingsarrangement på Veslefrikk A
Beskrivelse
Utilstrekkelige forbedringstiltak for å håndtere avvik ved utsettingsarrangement på Veslefrikk A.
Begrunnelse
Nødvendige forbedringstiltak er ikke foretatt etter identifisert avvik mot sikkerhetsnivå i dagens regelverk i en sikkerhetsvurdering av sakkyndig virksomhet. Utsettingsarrangementene på Veslefrikk A inngår i beredskapen og testes årlig ved å låre livbåtmannskapet, som består av 3 personer i livbåtene, mens båtene heises tomme opp igjen. Det er foretatt en sikkerhetsvurdering av disse utsettingsarrangementene mot relevante krav i Norsok R-002 versjon 2012. Sikkerhetsvurderingen ble utført av DNV i 2013, og konkluderer med at utsettingsarrangementene ikke er i samsvar, og det er identifisert flere større avvik som viser at sikkerhetsnivået er lavere enn dagens krav, blant annet:
- krav til 2 uavhengige bremsesystemer
- manglende overlastbryter og grensebrytere
- separat uavhengig hovedkraft- og styringssystem
- vern mot kontakt med roterende trommel
- lårings og hastighetskontroll
- nødlåringssystem
Videre går det fram av rapporten at den ikke inkluderte vurdering av strukturell styrke i henhold til nye krav, og at dette anbefales utført før det foretas eventuelle modifikasjoner eller ombygginger av utsettingsarrangementene.
Vi kan ikke se at det er identifisert og gjennomført nødvendige forbedringstiltak, hverken operasjonelle og/eller tekniske, som følge av teknologisk utvikling for å sikre en sikker evakuering og bruk av utstyret i henhold til sikkerhetsnivået som er beskrevet i NORSOK R-002.
Equinor har valgt å bruke NORSOK R-002 Lifting Equipment og NORSOK R-003 Sikker bruk av løfteutstyr som norm i sitt styringssystem.
Hjemmel
Vedlikehold av løst løfteutstyr
Beskrivelse
Mangelfullt system for vedlikehold av løst løfteutstyr.
Begrunnelse
For løst løfteutstyr foreligger det ikke tilfredsstillende vedlikeholdsprogrammer og systemer som sikrer at oppbevaring, utlånskontroll og sakkyndig kontroll gjør at utstyret er i stand til å utføre sin krevde funksjon.
Løst løfteutstyr eid av Equinor ble oppbevart i et skap ved mekanisk verksted på Veslefrikk B. Ved stikkprøver observerte vi flere eksempler på manglede kontrollrapporter og sertifikater for flere løfteredskap. Videre fant vi tre taljer som var fritt tilgjengelig for utlån som var gått over tiden for neste periodiske kontroll. Dette framkom ikke direkte av merkingen på utstyret men i utstyrsregisteret, der siste kontrolldato var registrert.
Vi fant også at det heller ikke var kontroll på hvilken måned som var gjeldende for årets farge merket på løftekomponenter. Vi ble fortalt at løftekomponenter som lå sammenblandet og merket med årets farge var kontrollert i forskjellige måneder, uten at det var mulig å få tilgjengelig dokumentasjon på når de enkelte komponentene var kontrollert. Det ble vist til en generell månedlig arbeidsordre for kontroll i SAP, men i denne inneholdt ikke hvilke løftekomponenter som skulle kontrolleres.
Vi fant heller ikke utlånsregister eller annen registrering for løfteutstyret. 5 personer har tilgang til lageret og disse kan hente og legge inn utstyret uten at dette registreres i eksempelvis et utlånsregister.
Vårt inntrykk var at utstyret i skapet mangler tilfredsstillende system for dokumentering av utstyr i bruk (utlånsregistrering), sakkyndig kontroll, og tilstrekkelig før og etterbrukssjekk, for å møte kravene for sikker bruk beskrevet i NORSOK R-003 kapittel 7. Videre var heller ikke rutinene for utstyret i henhold til kravene til egenkontroll av selskapets utlånsordning for løfteredskaper i NORSOK R-003 vedlegg H.3, som et alternativ til sakkyndig virksomhet.
Vi etterspurte også en beskrivelse av hvordan systemet var tenkt å fungere. Vi intervjuet flere personer for å få denne forståelsen, og det var også uklart for de som jobber med utstyret hvordan det skal følges opp og hvilke systemer som kunne brukes for å administrere utstyr.
Vi foretok videre en verifikasjon i Equinor sin rotasjonscontainer for oppbevaring av taljer og annet løst løfteutstyr. Dette utstyret ble sendt årlig til land slik at utstyret i containeren var innenfor sakkyndig kontrollperiode. Imidlertid observerte vi at det ble oppbevart kassert utstyr sammen med utstyr som var godkjent for bruk i løfteoperasjoner, uten at det kasserte utstyret var merket i henhold til kravene i NORSOK R-003 med hvit farge.
Equinor hadde også en container og et skap for oppbevaring av fiberstropper og løftekomponenter som ble kontrollert av Equinor sin sakkyndige virksomhet på Veslefrikk. Equinor har ansvaret for å oppbevare sertifikater og kontrollrapporter for dette utstyret. Også for dette utstyret så vi flere eksempler på manglende dokumentasjon i Equinor sitt interne system.
En generell observasjon var også at det lå en del utstyr omkring på installasjonene, særlig på Veslefrikk A, enten enkeltvis eller flere samlet. Dette utstyret lå enten klart for bruk uten at det inngikk i planlagte rigge eller løfteoperasjoner, eller var blitt brukt i operasjoner som var avsluttet. Vi kunne heller ikke finne dokumentasjon i utstyrslagrene på at det var utlånt og hvem som hadde ansvaret for det mens det var i bruk.
Equinor har valgt å bruke NORSOK R-003 Sikker bruk av løfteutstyr som norm i sitt styringssystem.
Hjemmel
Vedlikehold av rekkverk
Beskrivelse
Mangelfullt vedlikehold av rekkverk og utbedringer med stillasmateriell.
Begrunnelse
Vi så flere eksempler på rekkverk som var midlertidig utbedret ved hjelp av stillasmateriell uten at det var sikret at den midlertidige løsningen over tid oppretthold samme tiltenkt funksjon som det originale rekkverket. Noen av disse så ut til å ha stått over lenger tid. Dette ble også bekreftet gjennom intervjuer. Eksempel: Rekkverket som var erstattet av stillasmateriell på "Kaia" på Veslefrikk A og som hadde stått i mange år.
Vi ble ikke forelagt vurderinger av at den midlertidige løsningen var å betrakte som like sikker og holdbar som den opprinnelige. Stillas er ikke konstruert for å inngå i permanente strukturer, og skal underlegges periodiske kontroller ved bruk. Vi ble ikke gjort kjent med at periodisk kontroll var i vedlikeholdsprogrammet for disse midlertidige løsningene.
Hjemmel
Utførelse av løfteoperasjoner
Beskrivelse
Løfteoperasjoner ble ikke utført på en forsvarlig måte.
Begrunnelse
Vi observerte løfteoperasjoner med Veslefrikk B babord kran. Dekksoperatører, det vil si signalgiver og anhuker jobbet på en måte som etter vår vurdering ikke var forsvarlig ved mottak og plassering av en lastbærer, og under anhuking av en annen lastbærer ved at de:
Under plassering av en lastbærer som var hentet fra et forsyningsfartøy:
- Signalgiver deltok i å styre lasten sammen med anhuker for å rotere den og å få den plassert inn i mellom to lastbærere. Etter vår vurdering var det ingen grunn til at denne løfteoperasjonen ikke kunne fullføres uten at signalgiver var i kontakt med lasten.
- Anhuker og signalgiver skjøv og trakk i lasten med kroppen for å stabilisere og styre denne, istedenfor å bruke styrepinne eller annet egnet verktøy som hadde redusert risikoen for klemfare.
- I begge disse to tilfellene var både anhuker og signalgiver delvis plassert i blindsone for kranfører.
Ved anhuking av en lastbærer som skulle løftes ned til et forsyningsfartøy:
- Når lastbæreren skulle anhukes observerte vi at anhuker klatret over og oppå en lastbærer for å anhuke den ved siden av. Lastbæreren som anhuker stod på hadde en høyde på ca. 1,9 meter, og etter vår vurdering var det ikke forsvarlig av anhuker å klatre oppå denne slik som ble gjort for å feste krankroken. Det var fare for uoppmerksomhet ved arbeid i høyden som kunne ført til at anhuker kunne falt.
- I området der disse lastbærerne var plassert var det bygget en egen plattform for å lette tilkomst på en sikker måte til de enkelte lastbærerne, og det var ikke nødvendig for anhuker å klatre i lasten.
Equinor har valgt å bruke NORSOK R-003 Sikker bruk av løfteutstyr som norm i sitt styringssystem.
Hjemmel