Hendelsen på «Scarabeo 8» skjedde i forbindelse med nedrigging av utstyr for riserhåndtering på hovedboredekk, En boredekksarbeider ble klemt inne mellom riser-spider, og RCWM (Riser Catwalk Machine). Hendelsen medførte klemskade på begge lårene til boredekksarbeider.

Hendelsen

«Scarabeo 8» er en halvt nedsenkbar boreinnretning, ferdigstilt i 2012, som opereres av Saipem.

På tidspunktet for hendelsen var «Scarabeo 8» i Barentshavet for å bore to letebrønner for operatørselskapet Aker BP.

Etter ferdigstilling av letebrønn 7324/8-4 og påfølgende trekking og demontering av riser skulle boredekkspersonell flytte riser-spider fra hovedboredekk og ut på rørdekk for videre flytting til dedikert lagringssted.

Boreutstyr

Riser-spider er et verktøy som plasseres på boredekket og brukes for å gripe rundt stigerøret, holde den på plass og bære vekten under montering, demontering av stigerøret.

Riser catwalk machine (RCWM) er en type utstyr som brukes for å transportere rør/stigerør og utstyr mellom rørdekk og boredekk.

Drill floor manipulator arm (DFMA) - hydraulisk fjernoperert verktøy for håndtering/styring av større rørdimensjoner på boredekk.

Et arbeidslag på tre personer var involvert i hendelsen; to boredekksarbeidere (anhuker og arbeidsvinsjoperatør) og borer.

Riser-spider stod plassert over rotasjonsbordet på hovedboredekk da hendelsen skjedde. RCWM skulle brukes for å flytte riser-spider ut fra boredekk, og en lasteramme ble derfor løftet og plassert på RCWM.

RCWM og DFMA kan begge styres fra Cyberbase-stolen i borebu.

Under aktivitetene kom lasterammen kom ut av posisjon og ble liggende skjevt utenfor ledesporene på RCWM. Lasterammen måtte derfor reposisjoneres.

Arbeidslaget på boredekk valgte å bruke arbeidsvinsj og DFMA for å løfte/justere lasterammens posisjon. Det ble festet stålstropper til lasterammen og denne ble hevet opp med vinsj. DFMA ble brukt for å tilføre kraft på wirestroppene, for å lede lasterammen på plass.

Etter plassering av lasteramme på RCWM gikk anhuker inn mellom riser-spider og RCWM for å hekte stroppene fra vinsjekroken. Han beveget seg dermed inn i rød sone, samtidig som borer gikk i gang med å justere posisjon til DFMA. Borer opererte Cyberbase-panelet for å bytte fra RCWM-modus til DFMA-modus. Etter dette fulgte både borer, SP og BVO med på bevegelsen til DFMA og vinsjekroken. Det viste seg imidlertid at man ikke hadde fullført modusskiftet fra RCWM til DFMA, og at RCWM fortsatt var aktivert. Justering med styrespake, i den hensikt å bevege DFMA bakover, førte i stedet til at RCWM beveget seg innover på boredekket, mot boredekksarbeider (SP) som stod mellom RCWM og riser-spider.

Boredekksarbeideren som opererte arbeidsvinsj, ble oppmerksom på at SP var i ferd med å bli klemt mellom RCWM og riser-spider. Boredekksarbeideren ropte over radio at borer måtte stoppe og kjøre RCWM tilbake. Borer oppfattet beskjeden, reagerte raskt og fikk stanset og reversert RCWM. SP var da klemt mellom RCWM og riser-spider ved kontaktpunkt ca. midt på lårene.

Flere tilfeldigheter og rask respons fra flere involverte medførte at skadeomfanget ble begrenset.

Havtil besluttet å granske hendelsen den 5. juli 2024.

Faktisk konsekvens

Den faktiske konsekvensen av hendelsen var lettere personskade i form av klemskader på begge lår og sykefravær.

Potensiell konsekvens

Vår gransking har vist at hendelsen under ubetydelig endrede omstendigheter kunne resultert i alvorlig personskade (amputering av begge ben, invalidisering) eller dødsfall.

Direkte og bakenforliggende årsaker

Granskingen identifiserte direkte og bakenforliggende årsaker til hendelsen.

Den direkte årsaken til personskaden er at boredekksarbeideren ble klemt mellom RCWM og riser-spider.

Granskingen har identifisert flere bakenforliggende årsaker. Disse kan i hovedsak knyttes til følgende:

  • Manglende etterlevelse av prosedyre for rød sone
  • Betjening av RCWM og DFMA
  • Materialhåndtering som ledet opp til hendelsen
  • Kommunikasjonssvikt
  • Mangelfull prosedyre

Observasjoner

Granskingen har identifisert flere brudd på regelverket. Disse avvikene omfatter:

  • Manglende etterlevelse av prosedyre for opphold i rød sone
  • Mangelfull utforming og etterlevelse av prosedyre for opp- og nedrigging av riserhåndteringsutstyr
  • Manglende styring av endring
  • Utforming av utstyr på boredekk

Videre har vi observert ett forhold som vi har valgt å kategorisere som forbedringspunkt. Dette omfatter:

  • Manglende oppfølging og verifikasjonsaktivitet

Hva skjer nå?

Vi har bedt Saipem innen 21. februar 2025 redegjøre for oss hvordan avvikene bli håndtert, samt gi oss sin vurdering av det forbedringspunktet som ble observert.