Gransking av ulykker og hendelser er en viktig del av tilsynet vårt. Hovedmålet med våre granskinger er å finne årsakene til hendelsen og eventuelle lærepunkt. Resultatene av granskingene bidrar dermed til forebygging og forbedring av sikkerhetsnivået.
Det finnes ulike metoder for å granske, og en rekke ulike ulykkesperspektiv som kan brukes til å belyse og forstå årsaker til og sammenhenger i alvorlige hendelser.
Behov for forbedring
Kvaliteten på granskninger et sentralt tema for Ptil. Flere rapporter, som for eksempel Sikkerhetsforums rapport fra 2019 om læring etter hendelser peker på at myndighetene og selskapene har behov for å forbedre sine granskinger.
I denne og andre rapporter påpekes det at mange granskingsrapporter i hovedsak vurderer tekniske og organisatoriske forhold, og at en i liten grad vurderer menneskelige begrensninger og muligheter.
Ptil har også sett behov for å styrke sin oppfølging av menneskelige faktorer i granskinger. For å bedre forstå hendelsen som granskes må vi finne ut hvorfor mennesker handlet som de gjorde.
Dette innebærer at vi kartlegger og vurderer de ytelsespåvirkende faktorene som for eksempel tekniske, menneske-maskin, organisatoriske og psykososiale, fysiske og lignende som bidro i hendelsen.
Målet er ikke å utpeke syndebukker, men å få en bredere og dypere kunnskap om årsaksforhold og læringspotensial.
Styrker og videreutvikler
Menneskelige feil eller feilhandlinger er sjelden alene årsak til en hendelse; i de fleste tilfeller er feil eller feilhandlinger bare et symptom på svikt av organisatorisk eller teknisk art.
I et prosjekt som Sintef gjennomførte for oss i 2022, ble det sett på hvordan man kan få til bedre og grundigere oppfølging av menneskelige og organisatoriske forhold ved alvorlige hendelser i norsk petroleumsvirksomhet.
Prosjektet har resultert i en veileder med tilhørende sluttrapport som vi nå tar videre i vår satsing for å styrke og videreutvikle oppfølgingen av alvorlige hendelser i petroleumsvirksomheten. Dette er et omfattende arbeid som pågår i perioden 2022-2025.
Ett av hovedområdene i satsingen dreier seg om videreutvikling av våre granskingsmetoder, blant annet gjennom å øke kompetansen i Ptils granskingsteam på menneskelige faktorer.