Mangler ved analyser
Beskrivelse
COSL hadde ikke utført nødvendige analyser som skal sikre et forsvarlig arbeidsmiljø og gi beslutningsstøtte ved valg av tekniske, operasjonelle og organisatoriske løsninger ved installasjon og bruk av automatiserte boreoperasjoner.
Begrunnelse
Automatiserte boresystemer (NOVOS og Drilltronics) hadde vært benyttet i boreoperasjoner de siste 1,5 årene. Utførende personell hos COSL informerte oss om at de hadde positive erfaringer med å bruke automatiserte boresystemer.
COSL informerte oss om at utforming av menneske-maskin-grensesnitt og organisering av oppgaver i borekabinen var viktig for sikker innføring og bruk av automatiserte boresystemer. Tilsynet viste likevel at selskapet ikke kunne dokumentere tilstrekkelige risikovurderinger av hvordan de automatiserte boresystemene påvirket arbeidsoppgaver, arbeidsbelastning og samspillet mellom menneske og teknologi i borekabinen.
Dette ble blant annet observert gjennom følgende forhold:
1. Human Factors (HF) – analyser
a. HF-analysen fra 2025 bygget ikke på dokumenterte oppgaveanalyser eller arbeidsbelastningsanalyser. Dette er analyser som utgjør et viktig grunnlag for å vurdere konsekvensene av å innføre automatiserte boresystemer. I den utfylte Crisis Intervention and Operability Analysis (CRIOP)-sjekklisten ble det gjentatte ganger påpekt at oppgaveanalyser var nødvendige som grunnlag og innspill til vurderinger av blant annet layout, jobborganisering, prosedyrer og opplæring. Til tross for dette ble det flere steder konkludert med at forholdene var tilfredsstillende, uten at det var dokumentert at oppgaveanalyser var gjennomført.
b. HF-analysen inkluderte ikke en samlet vurdering av HF og alarmbelastningen i borekabinen. Det var dermed ikke vurdert hvordan disse forholdene samlet kunne påvirke operatørenes situasjonsforståelse og evne til å håndtere avvik og uforutsette hendelser.
c. HF-analysen inkluderte ikke vurderinger av hvordan ulike systemer, som Cyberbase, NOVOS og Drilltronics, var integrert, eller hvordan operatørene skulle oppnå en felles forståelse av hvordan informasjon ble presentert på tvers av systemene.
2. Risikoanalyse (HAZOP) for NOVOS
a. HAZOP-en som ble gjennomført i 2026 konkluderte med at innføring og bruk av NOVOS ikke representerte en endring i storulykkerisikopotensialet. Det fremgikk imidlertid ikke hvordan denne konklusjonen var underbygget.
b. NOVOS kan påvirke og regulere forhold av betydning for primærbarrieren, herunder opprettholdelse av den hydrostatiske trykkolonnen fra boreslammet. Denne påvirkningen er ikke vurdert med hensyn til storulykkerisiko. Videre syntes vurderingene i HAZOP-en blant annet å være basert på at BOP kunne stenges manuelt, uten at det fremgår hvordan risiko knyttet til automatiserte borefunksjoner, avhengighet av korrekte inputdata eller operatørenes kontroll- og verifikasjonsoppgaver er vurdert.
c. Det kom ikke frem hvordan samspillet mellom NOVOS og øvrige systemer i borekabinen, samt konsekvensene av feil, avvik eller uforutsette hendelser, kunne påvirke operasjonene og ivaretakelsen av barrierer. HAZOP-en var derfor ikke et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag for å identifisere, vurdere og følge opp risiko knyttet til innføring og bruk av NOVOS, herunder konsekvenser for storulykkerisiko og barrierefunksjoner.
3. Risikovurderinger knyttet til NOVOS-implementering
a. Vi ble informert om at det var gjennomført risikovurderinger knyttet til NOVOS-implementeringen, og hadde i den forbindelse fått oversendt en tabell datert 11.11.25, Synergisak 529523, med angivelse av risiko og identifiserte tiltak. Vi ble informert om at tabellen, sammen med flere underliggende Synergisaker knyttet til de ulike tiltakene/aksjonene, var ment å utgjøre dokumentasjonen av risikovurderingene. Synergisakene knyttet til aksjonene var lukket. Den oversendte dokumentasjonen synliggjorde imidlertid ikke i tilstrekkelig grad hvilke vurderinger og analyser som lå til grunn for de identifiserte tiltakene/aksjonene, hvordan tiltakene var gjennomført, eller hvordan risiko var vurdert og håndtert. Informasjonen i Synergisakene fremsto overordnet og ga begrenset innsikt i vurderingsgrunnlaget. Vi hadde etterspurt, men ikke mottatt, konkrete risikovurderinger eller annet vurderingsgrunnlag som dokumenterte hvilke analyser som lå til grunn for tiltakene/aksjonene.
Hjemmel
Mangler ved arbeidsprosesser og prosedyrer
Beskrivelse
COSL hadde ikke sikret at prosedyrer knyttet til automatiserte boreoperasjons systemer var utformet og ble brukt slik at de oppfylte sine tiltenkte funksjoner. Samspillet mellom menneskelige, teknologiske og organisatoriske faktorer var ikke ivaretatt i arbeidsprosessene.
Begrunnelse
I oppstartsmøte ble vi forklart at det var etablert en prosedyre for endringshåndtering av softwarebaserte løsninger, kalt SMOC. Stikkprøver i vedlikeholdstyringssystemet viste imidlertid at prosedyren ikke var tatt i bruk på COSLPioneer.
COSL kunne ikke fremvise en operasjonsprosedyre for bruk av NOVOS på COSLPioneer som dekket samspillet mellom menneskelige, teknologiske og organisatoriske faktorer som skulle ivaretas i arbeidsprosessene.
Vi mottok “Drilling Operations Manual” (L2-DRL-49313), men med tanke på NOVOS er denne imidlertid overordnet og i mindre grad tilpasset operasjonell bruk. Denne manualen viser videre til den generiske brukermanualen til NOVOS. Den generiske brukermanualen til NOVOS er ikke tilpasset den aktuelle bruken på spesifikke innretninger, slik som COSLPioneer. Vi registrerer at mottatt risikovurdering har en aksjon på denne tematikken, som er tatt videre til synergi, men lukket – uten at prosedyren er etablert.
Prosedyre for bruk utgjør et sentralt grunnlag for sikker bruk av ny teknologi ved å beskrive operasjonelle forutsetninger og bruk, ansvarsforhold, begrensninger og risikoforhold bruker skal være særlig oppmerksom på. Fravær av en slik manual svekker forutsetningene for en ensartet og forsvarlig bruk av systemet. Det kan også bidra til økt risiko for feilhandlinger, ulik praksis og mangelfull håndtering av uforutsette hendelser. Dette er særlig relevant for teknologi som påvirker arbeidsprosesser og beslutningstaking i boreoperasjoner.
Hjemmel
Manglende oppfølging av påseansvaret
Beskrivelse
Vår hadde ikke påsett at COSL sine aktiviteter for styring av risiko knyttet til implementering av automatiserte boreoperasjoner var gjennomført.
Begrunnelse
Gjennom revisjonen ble vi forklart at COSL var gitt ansvaret for gjennomføring av risikovurderinger for NOVOS og andre automatiserte teknologier som installeres på COSLPioneer. I tilsynet etterspurte vi hvilke egne oppfølgingsaktiviteter eller verifikasjoner Vår hadde gjennomført for å sikre at COSL sine aktiviteter og prosesser for styring av risiko knyttet til implementering av teknologiene fungerte etter hensikten. Vi ble forklart at oppfølgingsaktiviteter var lagt inn i master verifikasjons plan, men at flere av disse ikke var gjennomført enda, til tross for at systemene var tatt i bruk.
Gjennom stikkprøver og dokumentgjennomganger fant vi at aksjoner etter risikovurderingene manglet informasjon om hvordan tiltakene var gjennomført, og hvordan risikoen faktisk var håndtert før teknologiene ble tatt i bruk og innretningen gikk i operasjon med disse. Vår opplyste at de ikke hadde verifisert COSL sitt arbeid knyttet til innføring og bruk av automatiserte boreoperasjoner. Oppfølgingen så langt hadde vært begrenset til å bekrefte at synergisakene var lukket, til tross for at disse elementene er sentrale i Vår sin kvalifisering av teknologien.
Hjemmel
Mangelfull involvering og arbeidstakermedvirkning
Beskrivelse
COSL hadde ikke sikret involvering og arbeidstakermedvirkning i risikovurderinger og HF-analyser ved innføring av automatiserte boreoperasjoner.
Begrunnelse
Tilsynet viste mangler ved COSL sin involvering av vernetjenesten og forankring av risikovurderinger og HF-analyser som var gjennomført i forbindelse med innføringen av NOVOS og tilhørende automatiserte boreoperasjoner.
Det ble opplyst at vernetjenesten på land hadde deltatt i risikovurderinger og vært involvert i spørsmål knyttet til opplæring og kompetanseutvikling for NOVOS. Samtidig viste tilsynet at lokale verneombud om bord i begrenset grad hadde vært involvert i arbeidet knyttet til innføringen og oppfølgingen av den automatiserte boreteknologien. Det ble opplyst at teknologien i liten grad hadde vært tema i vernetjenestens arbeid om bord.
Gjennom tilsynet fikk vi informasjon om at vernetjenesten ukentlig gjennomførte møter der den lokale vernetjenesten diskuterte viktige saker knyttet til arbeidsmiljø og sikkerhet. Gjennomgang av referatene fra disse møtene for 2025/2026 viste imidlertid ikke at risikovurderingene eller HF-analysene som var gjennomført lokalt, var informert om eller diskutert i møtene.
Videre fremkom det i intervjuer med utførende personell at de i liten grad hadde kjennskap til gjennomførte risikovurderinger og HF-analyser, innholdet i disse eller hvordan identifiserte funn, anbefalinger og tiltak var blitt fulgt opp.
Mangelfull involvering av vernetjenesten kan bidra til begrenset kjennskap blant berørt personell til analyser og vurderinger som ligger til grunn for innføringen av teknologien. Dette kan medføre at slike analyser og vurderinger i liten grad blir kjent for eller forankret hos arbeidstakerne som skal utføre arbeidet og håndtere de endringene teknologien medfører.
Hjemmel