Mangler i vedlikehold på beredskapsrelatert utstyr
Beskrivelse
Det var mangler i vedlikeholdsprogram som skal sikre at sviktmodi under utvikling blir oppdaget og korrigert.
Begrunnelse
Ved befaring og gjennomgang av vedlikeholdsprogrammet ble det gjort følgende observasjoner relatert til mangler i vedlikeholdsprogrammet:
- Slitt tilstand på VHF GMDSS-antenner.
- Manglende & utydelig merking (tags) på antenner i antennetårn.
-
- Ikke mulig å åpne rømningsluke øverst i heissjakt.
- Rustede hengsler på ombordstigningsport for flåter på babord side.
- Manglende lys i vindpølse.
- Knekt antennetopp på NDB-antenne.
- Avklipt antenneledning i antennetårn.
For vedlikeholdet på livbåter ble det gjort følgende observasjoner:
- Hakkete og ujevnt utslag på rorindikator på ratt i livbåt 1.
- Manglende prøvetaking i bunn av dieseltank (dieseldyr og partikler).
- Usikkert om tilsettinger i diesel for å hindre dieseldyr.
- Olje/væske i kjølsvin livbåt 1.
- Sprukne og bøyde sklibraketter på sliske, der noen var skiftet.
- Det var ikke vedlikeholds-kjøring av livbåtmotorene med last.
- Vedlikeholdssystem (SAP) henviste til hele operasjons- og vedlikeholdsmanual, ikke relevante kapitler, for livbåter og motorer. Dette vanskeliggjør identifikasjon av korrekte arbeidsinstrukser i manualene.
- Lenker i vedlikeholdssystemet som skulle videresende bruker til arbeidsbeskrivelser (i Meridian) virket ikke.
Hjemmel
Kommunikasjonsansvarlig
Beskrivelse
Det var ikke pekt ut en kommunikasjonsansvarlig om bord for kommunikasjonssystemene.
Begrunnelse
I intervjuer kom det fram at det ikke var pekt ut en kommunikasjonsansvarlig om bord for kommunikasjonssystemene.
Hjemmel
Manglende trening på og kompetanse til å håndtere enkelte fare- og ulykkessituasjoner
Beskrivelse
Det var manglende trening på og kompetanse til å håndtere enkelte fare- og ulykkessituasjoner.
Begrunnelse
Under befaring, dokumentgjennomgang og intervjuer ble det gjort følgende observasjoner knyttet til system for å sikre kompetanse i beredskapsorganisasjonen:
- Manglende kjennskap, krav eller prosedyrer som sikret at:
- livbåtførere på livbåt 1 og 2, og ikke-sertifiserte livbåtførere på livbåt 3 vil redusere sendereffekt på radio til 1 W ved evakuering med gass i atmosfæren.
- Analyser («cause and effect») kunne ikke vise at gass i området ved antennetårn førte til at sendereffekt reduseres på GMDSS-antenner. Det var ikke prosedyrer eller kjennskap til nødvendigheten til manuell styring av dette i en slik situasjon.
- Det var satt krav til livbåtførerkompetanse for utsetting av aktre livbåt. Det var etablert kompenserende tiltak der alt personell om bord fikk opplæring som ny om bord, ved sikkerhetsrunde. Vi vurderer ikke disse kompenserende tiltakene som tilstrekkelig for sikker, rask og effektiv evakuering med aktre livbåt.
- Manglende rutiner for klarering av droppsone til aktre livbåt.
- Personell som benytter aktre livbåts radio, vil kunne være uten SRC sertifikat (iom. at de ikke er en del av organisasjonen som er livbåtførere).
- Opplæringen på aktre livbåt inneholdt ikke opplæring på evakuering med lukket system.
- Manglende trening på situasjoner der helikopter må sikres på helikopterdekk med jekkestropper.
- Manglende krav til repetisjon av havovervåking/VISSIM-kurs (vesentlig ved bortfall av havovervåking fra Sandsli) og prosedyrer for overtakelse av ved bortfall av Sandsli.
Hjemmel
Manglende oppdatering av tegninger
Beskrivelse
Det var ikke sikret at tegninger i antennetårn var oppdatert.
Begrunnelse
Det var ikke sikret oppdaterte tegninger av antennetårn med GMDSS antenner & flyradioer, eks:
- TAMP NET mobil antenner
- Enkelte VHF-antenner
I tillegg var det manglende tegninger/oversikt over hinderslys
Hjemmel
Manglende tilrettelegging for rask og effektiv evakuering
Beskrivelse
Det var ikke tilrettelagt for rask og effektiv evakuering fra heis og ikke tilstrekkelig lys i droppsonen for livbåtene.
Begrunnelse
Under befaring i heisen så ble det vurdert muligheter for rømning fra heis. Her ble det gjort følgende observasjoner:
- Manglende fallsikring på heistak.
- Manglende instruks for rømning fra heis.
- Rømningsluke på toppen av heissjakten var ikke mulig å åpne.
Tilsvarende ble det gjort befaring i mørket på hvorvidt det var tilstrekkelig lys for å klarere droppsone i mørket under livbåt 1 og 2. Her ble følgende observasjoner gjort:
- Manglende belysning under livbåt 1 og 2.
- Noe lys var rettet mot sliskestruktur (LED), mens noe lys pekte rett utover sjøen og ikke i droppsonen (halogen).
Det var tilsynelatende tilstrekkelig lys på havoverflaten under flåter akter og babord (halogenlys), og under aktre livbåt (livbåt 3) og flåtestasjon. Sistnevnte var det LED-lys som lyste mot havoverflaten.
Hjemmel
Mangler ved brannstasjoner
Beskrivelse
Utstyr på to brannstasjoner var ikke klargjort for å sikre rask og effektiv evakuering, og redning. I tillegg var det mangler ved utstyr.
Begrunnelse
Under befaring av brannstasjonene ble det gjort følgende observasjoner:
- Brannstasjon 2 (rømningstunnel):
- Ikke klart for øyeblikkelig bruk.
- Ikke tilpasset brannmannsbekledning.
- Lufttrykk for flasker var for lavt, dvs. 260 bar (300 bar flasker).
- Lite ekstraluft i skapet.
- Utstyr (slanger) i skapet stod ikke på innholdslisten på skapet.
- Brannstasjon 3 var heller ikke klargjort til øyeblikkelig bruk.
Hjemmel
Uforenelige beredskapsoppgaver
Beskrivelse
Det var uforenlig beredskapsoppgave ved at kranfører var HLO.
Begrunnelse
Ved bemanning av de ulike arbeidsoppgavene skal det sikres at personellet ikke blir tildelt oppgaver som er uforenlige med hverandre. Kranfører er alene i sin rolle og samtidig er han HLO ved beredskap. På øvelse under tilsynet ble det en utfordring at kranbom burde flyttes grunnet heising med SAR, mens kranfører var på helikopterdekk. Dette vil forsinke håndteringen av hendelser der skadet personell skal evakueres direkte i SAR-helikopter og hvor pasienten skal heises fra hoveddekket.
Hjemmel