Oppfølging støttefunksjoner
Beskrivelse
Noble hadde ikke en tilstrekkelig oppfølging av at eget styringssystem for vedlikehold er etablert og fungerer etter hensikten.
Begrunnelse
Noble kunne ikke legge fram en systematisk prosess for oppfølging av at funksjoner for styring av vedlikehold fra utlandet fungerer etter hensikten. Se også avvik 5.1.3 om oversikt over utstyr, avvik. 5.1.5 om vedlikehold, avvik 5.1.6 om klassifisering og avvik 5.1.9 om vedlikeholdseffektivitet.
Noble kunne ikke framlegge informasjon om deres håndtering av de risikoforhold knyttet til styring av vedlikehold som var identifisert i forbindelse med endringer ved overgangen fra Maersk Drilling til Noble Drilling og hvordan disse var fulgt opp gjennom egen oppfølging.
Noble kunne ikke i tilstrekkelig grad framlegge egen oppfølging av:
- Hvorvidt styringsfunksjoner for vedlikehold plassert i utlandet fungerer etter hensikten etter at Noble ble riggrederi for Noble Integrator
- Kapasitet til å støtte operasjoner i Norge fra utlandet
- Kapasitet i landorganisasjonen i Norge til å være et effektivt bindeledd mellom innretningene som opererer i Norge og styringsfunksjoner i utenlandet
Noble hadde selv identifisert behov for forbedringer av styringen av vedlikehold, uten at rotårsak er funnet eller beskrevet og arbeidet med korrigering er definert, ressurssatt eller tidssatt i en plan.
Hjemmel
Mangelfull definisjon av roller og ansvar
Beskrivelse
Noble hadde ikke entydig definert ansvar og myndighet for styring av vedlikehold etter endringer i organisering, støttefunksjoner og styringssystem. Noble hadde ikke sikret at personell med ansvar for styring av vedlikehold har den kompetanse som er nødvendig.
Begrunnelse
Noble hadde ikke matrise (RACI «responsible, accountable, consulted, and informed» matrise) som beskriver de ulike rollers bidrag (oppgaver og ansvar) i forbindelse med oppgaver eller leveranser i styringsprosessen for vedlikehold. Noble hadde ikke en helhetlig kontroll med alle elementer i styringssløyfa for vedlikehold var ivaretatt slik de beskrev i egne prosedyrer.
Noble har i tilsynet, gjennom intervjuer og dokumentgjennomgang, ikke kunnet vise en systematisk prosess som sikret at norsk regelverkskompetanse ble ivaretatt ved endringer i organisering, støttefunksjoner og styringssystem.
Det var fremdeles referanser til MD (Maersk Drilling)-dokumenter i styringssystemet for vedlikehold og det var usikkert om disse var gjeldende for Noble Integrator.
Deler av styringssystemet for vedlikehold var basert på selskapets strategier og filosofier gjeldende på verdensbasis og det var ikke sikret at relevant regulering for norsk sokkel ble ivaretatt.
Noble hadde ikke et formalisert system for å sikre norsk regelverks kompetanse og etterlevelse av regelverket for bidrag fra organisasjon og støttefunksjoner i utlandet. Nobel hadde ikke stilt krav til at personell med ansvar for styring av vedlikehold knyttet til selskapets innretninger med SUT, hadde kompetanse eller opplæring i HMS-forskriftene.
Hjemmel
Oversikt over utstyr
Beskrivelse
Alt utstyr på innretningene var ikke registret i systemet for vedlikeholdsstyring slik at det sikres at utstyr er i stand til å utføres sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
Noble hadde ikke et komplett teknisk utstyrsregister (teknisk hierarki, oversikt over utstyr som er om bord) for Noble Integrator. Utstyr på innretningene var ikke registret i systemet for vedlikeholdsstyring slik at det kunne legges til rette for en sikker drift og et forsvarlig vedlikehold.
Nobel hadde for Integrator hadde gjennomført en reduksjon av merket utstyr i vedlikeholdssystemet. Denne endringen kunne ikke dokumenteres. Endringen innebar å fjerne utstyr fra vedlikeholdssystemet som ikke hadde et etablert forebyggende vedlikeholdsprogram. I intervjuer fremkom det at utstyr som ikke lenger var registrert i vedlikeholdsstyringssystemet ikke vil bli fulgt opp av selskapet.
Selskapet hadde derfor ikke lenger full oversikt over og kontroll med alt utstyr ombord slik at det er samsvar mellom utstyr om bord, utstyr angitt på tegninger og utstyr registret i vedlikeholdsstyringssystemet.
Verifikasjon i IFS viste at det det ikke var mulig å få fram en total oversikt over PSVer (Pressure Safety Valve) installert på Noble Integrator.
Hjemmel
Barrierer
Beskrivelse
Det var ikke tilstrekkelig kjent hvilke barrierer som var etablert og hvilke barriereelementer som inngår i barrieren.
Begrunnelse
Noble Integrator hadde ikke identifisert alt det faktiske utstyret som utgjør barriereelementene og dermed skal inngå i ytelsesstandardene for barrieren.
Noble kunne heller ikke vise hvordan tredjeparts utstyr eller midlertidig utstyr som inngår i en barrierefunksjon blir fulgt opp med tanke på utstyrets sikkerhetsmessige funksjon.
Noble kunne ikke vise en helhetlig ytelsesstandard for å ivareta kontroll med barrieren å hindre lekkasje (containment), slik at tekniske, organisatoriske og operasjonelle barrierer er kjent og har tiltenkt ytelse.
Operasjonelle og organisatoriske barriereelementer med ytelseskrav var ikke oppdatert for Noble Integrator..
Hjemmel
Vedlikehold
Beskrivelse
Noble hadde ikke vedlikeholdt deler av innretningen slik at disse er i stand til å utføre sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
Noble hadde ikke en utfyllende definisjon av hvilket utstyr som skal registreres i IFS. Selskapet hadde ikke beskrevet hvordan behov for vedlikehold for utstyr de hadde valgt å ikke ha i IFS, skal ivaretas. Se også avvik 5.1.3 om oversikt over utstyr.
Noble kunne ikke legge fram en oppdatert vedlikeholdsanalyse (FMEA/FMECA) for systemer og utstyr på Noble integrator. I tilsynet ble vi kun vist en RCM (Reliability Centered Maitenance)-rapport for borekaksutstyret (shale shaker) om bord.
Verifikasjoner viste at rapportering av vedlikehold i IFS er utfordrende ved at det faktiske utstyret ikke er registrert i IFS. Tilbakemelding etter vedlikehold ble i noen tilfeller rapportert på et overliggende funksjonsnivå (funksjonen til utstyret).
Verifikasjoner i IFS på innretningen Noble Integrator viste at rapportering etter vedlikeholdsaktiviteter (assurance) ikke ga et korrekt bilde av vedlikeholdet utført. I vår verifisering fant vi følgende eksempler:
- Test av isolerte (ute av drift) råvannspumper var rapportert som utført og OK (PASS) i systemet
- Test av navigasjonslys var rapportert som OK (PASS) for alle elementer til tross for at korrigerende arbeidsordre var etablert for 4 av lysene.
- Oppfølging av sementenheten (3. part) var rapportert OK uten at referanse til styrende dokument for denne type oppfølging var sporbart. Referert dokument i arbeidsordren var fra Maersk Drilling (MD) og uten dokumentnummer.
- Test av brannstasjoner var rapportert OK (PASS) uten utfyllende beskrivelse «general condition and blocked» av hva som var gjort.
- Seneste to funksjonstester (assurance task) av BOP er rapportert som utført i systemet, men testene var ikke utført i forkant av lukking av AO.
Felles for alle disse eksemplene er at timer utført i liten grad er rapportert og at positiv tilbakemelding på tester i systemet vil feilaktig oppfattes som positiv tilbakemelding på ytelse for relevant sikkerhetskritisk utstyr. Selskapet har selv identifisert at tilbakemeldingen på var feil og at feilfrekvenser var høyere enn det som viste i systemet.
Verifikasjoner om bord på innretningen viste mangler i vedlikehold, orden, renhold og rigging av utstyr på innretningen Noble integrator. Eksempler på dette var:
- Mangelfull rengjøring av knapper for nødstopp og sikkerhetsinstruksjoner i boreområdene
- Hydraulikklekkasje i hydraulikkrom (matter fulle av hydraulikkolje)
- Lagring av brennbart materiale i tavlerom
- ESD2-knapp i ECC (beredskapsrommet) er uten tag (identifikasjon)
- Flere løse slanger i dårlig forfatning i boreområdene
- Komposittgarting begynner å flise i enkelte områder
- Tapt overflatebeskyttelse og betydelig korrosjon på utrustningskonstruksjoner
- Tapt overflatebeskyttelse og betydelig korrosjon på karbonstålrør i hjelpesystemer
- Skadet kabel BOP-plattform
- Mangler ved riggen og bruk av fiberstropper for utstyr tilknyttet BOP
- Mangler ved rigging og bruk av fiberstropper på boredekk
- Ett «Slips» uten identifikasjon for å kunne spore sertifikat på boredekk
- Nøddusj stroppet fast i sekkelageret
- Skjevtrukket flens for belg knyttet til barrite bulk tank 3 (C1-C3), sveisereparasjon på tilstøtende rør ble ikke funnet igjen i vedlikeholdssystemet
- Luke festet med bare to bolter (H2S lukt fra tanken)
- En del mindre lekkasje fra utstyr – Noble har ikke en «svettelogg» eller annen oppfølging av lekkasjene.
Verifikasjoner om bord og i styringssystemer viste mangler ved endringskontroll som identifisering av utstyr, tegningsoppdatering og vedlikeholdsprogram for nytt utstyr som var satt i drift. 2 nye Wilden-pumper (luftdrevet) i lense (bilge)-systemet var installert uten at disse var identifisert med tag i felt, tegninger var oppdatert eller utstyret var lagt inn i IFS med vedlikeholdsprogram.
Ny sensor installert på BOPen i forbindelse med HTHP-boring er identifisert i IFS og merket med SECE (Safety Environmental Critical Element), men har ikke fått vedlikeholdsprogram og oppdatert tegningsunderlag. Noble har opprettet en CMT (Change Mangement Task).
Intervjuer og verifikasjoner viste at generiske arbeidsordretekster hentet i IFS gav målet for vedlikeholdet, men dette ga i liten grad informasjon om hvordan vedlikeholdet skulle utføres med ytelseskrav på Noble Integrator.
Verifikasjoner har vist at registrering av faktiske timer medgått tid til utførelse av vedlikehold under arbeidsordre er mangelfullt registrert for Noble Integrator.
Informasjon om korrigerende vedlikehold på utstyr om bord som ikke var registrert i IFS vil ikke kunne bli gjenfunnet i vedlikeholdsstyringssystemet.
Verifikasjoner om bord viste et behov for korrigerende vedlikehold som ikke var utført og at korrigerende vedlikehold var utført uten at dette blir registret i styringssystemet IFS.
Hjemmel
Klassifisering
Beskrivelse
Ikke alle innretningens fysiske systemer og utstyr var klassifisert med hensyn til konsekvensene for helse, miljø og sikkerhet ved potensielle funksjonsfeil.
Begrunnelse
I Noble sitt styrende dokument for klassifisering vises det til NORSOK Z-008. Dette ble også bekreftet i intervjuer at den standarden ligger til grunn for klassifiseringen. Vi har imidlertid kommet over flere eksempler som viste at NORSOK Z-008 ikke ble brukt konsekvent.
Vi kan heller ikke se at selskapet har gjort en GAP-analyse mot gjeldende versjoner av NORSOK Z-008 som anbefalt norm i regelverket.
Noble hadde ikke klassifisert alt utstyr (maintainable item) på Noble integrator. Utstyrstag antatt å ha lav (L) eller medium (M) konsekvens ved bortfall av funksjon var ikke inkludert i konsekvensklassifiseringen. Metoden bryter med prinsipper i Z-008. Se også avvik 5.1.3 om oversikt over utstyr,
Noble kunne ikke legge frem vedlikeholdsanalysen hvor konsekvensklassifiseringen av utstyr og komponenter var beskrevet. Utstyr identifisert i systemet manglet redundansgrad i IFS.
Noble hadde klassifisert utstyr med utgangspunkt i en generisk funksjonell struktur og ikke en riggspesifikk struktur. Vi har ikke sett en entydig beskrivelse, av hovedfunksjoner (MF) og subfunksjoner (SF) i henhold til Z-008 og relasjonen mellom dem, med avgrensninger, forutsetninger, antagelser og beslutningsgrunnlag.
Noble kunne ikke vise hvordan tredjeparts utstyr eller midlertidig utstyr om bord er ivaretatt med tanke på klassifisering av utstyrets sikkerhetsmessige funksjon.
Verifikasjoner viste at forsinkelser i endringsprosesser medfører at utstyr som blir tatt om bord ikke har fått den nødvendige klassifisering med tanke på bortfall av funksjon og viktigheten for sikkerhet.
Noble hadde ikke satt kriterier for hvordan korrigerende vedlikehold av ikke klassifisert utstyr skulle prioriteres.
Stikkprøver viste EX-utstyr i borekaksrommet ikke var klassifisert som sikkerhetskritisk.
Hjemmel
Vedlikeholdsprogram
Beskrivelse
Noble hadde ikke vedlikeholdsprogram med aktiviteter for overvåking og kontroll med sviktmekanismer som kan føre til svikt for noe av utstyret.
Begrunnelse
Noble kunne ikke legge fram underlaget for vedlikeholdsprogrammet med de sviktmekanismer som kan føre til sviktmodi som skal forebygges på utstyrsnivå.
Verifikasjoner viste eksempler på manglende vedlikeholdsprogram:
- Noble hadde ikke et forbyggende vedlikeholdsprogram (program for 2025 og framover) for overflatebeskyttelse.
- Noble hadde ikke et forebyggende vedlikeholdsprogram for kapsling av isolert utstyr.
- Noble hadde ikke en systematikk for å vurdere endringer i forutsetninger for degradering av utstyr og hadde ikke en definert prosess for å følge opp parametere eller belastninger som kan ha betydning for material degradering og fare for ekstern lekkasje.
Hjemmel
Vedlikeholdseffektivitet
Beskrivelse
Noble hadde ikke tilstrekkelig grunnlag for å evaluere effekten av vedlikeholdet på innretningen.
Begrunnelse
Nobles oppfølging av effektiviteten av vedlikeholdet er sårbar i forhold til kvalitet på rapportering av vedlikehold. Det var ikke mulig å måle effektiviteten på vedlikeholdet når behov for arbeid ikke blir registrert, det var manglende konsistens på registeringer av arbeid, arbeid var feilaktig registrert (registrert på annet utstyr) eller avsluttet uten at arbeid var utført eller tester bestått.
Noble hadde ikke ferdigstilt arbeidet med tilrettelegging for rapportering av sviktmekanismer i IFS etter føringer gitt i standarden ISO 14224 som anbefalt norm i regelverket. Det kom heller ikke fram hvordan dagens praksis skal ivareta at ikke alt utstyr er identifisert i vedlikeholdssystemet. Det var heller ikke beskrevet hvordan sviktmodier og sviktmekanismer skal være tilpasset utstyr og systemer og avgrensningen på utstyr registret i IFS.
Noble hadde begrenset kunnskap om hvorvidt det forebyggende vedlikeholdsprogrammet treffer de faktiske sviktmodiene som systemer og utstyret har.
Hjemmel