Oversikt over utstyr
Beskrivelse
Island Offshore hadde ikke sikret at alt utstyr på innretningen var registret i systemet for vedlikeholdsstyring slik at det sikres at utstyr er i stand til å utføres sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
Stikkprøver viste at Island Offshore ikke hadde et komplett teknisk utstyrsregister (teknisk hierarki, oversikt over utstyr som er om bord) for Island Constructor. Utstyr på innretningen var ikke registret i systemet for vedlikeholdsstyring (TM Master) slik at det kunne legges til rette for en sikker drift og et forsvarlig vedlikehold.
Stikkprøver viste at Island Offshore som SUT-innehaver ikke hadde full oversikt over alt utstyr om bord eid og vedlikeholdt av alliansepartnerne og andre.
I intervjuer kom det fram at selskapet hadde begrenset oversikt over midlertidig utstyr (NORSOK Z-015 «Temporary Equipment») om bord for alliansepartnerne samlet.
De overnevnte observasjonene medførte at Island Offshore ikke hadde full oversikt og kontroll over alt utstyr om bord. Dette førte til manglende samsvar mellom det faktiske utstyret om bord, det som er angitt på tegningene, og det som er registrert i TM Master.
Island offshore uttalte at alt utstyr skulle ligge i TM Master. Verifikasjon i TM Master viste at det det ikke var mulig å få fram en total oversikt over alt utstyr installert og i bruk på Island Constructor.
Hjemmel
Barrierer
Beskrivelse
Island Offshore hadde manglende identifikasjon og ivaretakelse av barrierelementer, herunder fastsettelse av krav til ytelse og oppfølging av ytelsesstandarder. Island Offshore hadde ikke i tilstrekkelig grad vedlikeholdt tekniske barrierer og svekkelser av tekniske barriereelementer var ikke kjent.
Begrunnelse
Det ble ved stikkprøver om bord, dokumentasjonsgjennomgang og intervjuer registrert manglende identifisering og ivaretakelse av ytelseskrav for relevante forhold knyttet til de enkelte barrierefunksjonene for at disse skal være effektive:
- Tekniske barrierelementer var generelt ikke identifisert i TM Master og heller ikke identifisert i etablerte ytelsesstandarder.
- Det var generelt mangelfullt definerte krav til og status for ytelse av operasjonell og organisatoriske barrierer.
- I våre verifikasjoner har det ikke vært mulig å få en oversikt over faktisk ytelse på tekniske barriereelementer opp mot de akseptkriterier for test av barrierene som er definert. Verifikasjoner viste at enkelte krav til ytelse var mangelfullt definert.
- Utstyr fra alliansepartnere og andre som inngår i en barrierefunksjon, var ikke definert som en del av barrieren og inngår derfor ikke i en samlet vurdering av ytelsen på barrierer.
- Det forelå ikke en helhetlig ytelsesstandard som ivaretok kontroll med barrieren mot lekkasje (containment), der tekniske, organisatoriske og operasjonelle elementer var identifisert og hadde definerte krav til ytelse.
- Ved befaring ble det avdekket:
-
- Ventilasjonssystemet i boligkvarteret ble ikke tilstrekkelig overvåket og fulgt opp slik at det var sikret overtrykk 50 pascal i forhold til omgivelsene, slik selskapet beskrev at det skulle være. Alarmloggen viste at overtrykkalarmen hadde gått 27.8 kl. 04:57 uten at det ble tatt aksjon. Det viste seg senere at dette skyldtes at alarmen var inhibert – det er ukjent når dette ble gjort og hvorfor. 26 timer etter at overtrykkalarmen hadde gått ble alarmen oppdaget og det ble tatt aksjon for å reetablere overtrykket. 28 timer etter at overtrykkalarmen hadde gått fluktuerte overtrykket i boligmodulen mellom 30 til 40 pascal. Det ble oppdaget at en dør stod åpen. Selv om denne ble lukket, var overtrykket ikke tilbake til 50 pascal da tilsynet ble avsluttet.
- «Buzzer» som skulle gi lokal alarm om tap av overtrykk i tårn kontrollrom var koblet ut – det var ukjent når dette ble gjort og dermed hvor lenge barrieren hadde vært svekket.
- Det var ikke kjent for mannskapet hvordan en kunne fremskaffe historikk på overtrykket for tårn kontrollrom og dermed verifisere barrierens ytelse.
- Det ble også registrert at dørbladene var skeive og forsøkt midlertidig reparert for å minske trykktap og sjenerende lyd. Dørene til tårn kontrollrom lukket ikke inn i rommet med høyest trykk slik at overtrykket bidro til god tetning. Dørene manglet i tillegg merking om overtrykk i rommet.
- Nevnte barrieresvekkelser, om tapt overtrykk og utkoblede sikkerhetssystemer, ble ikke omtalt i DRM (Daily Risk Meeting) 28.8 eller kommunisert i morgenmøte slik at svekkelsen ble gjort kjent for relevant personell.
Det er vår oppfatning at utvidelsen av SUTen og den tilhørende økte risikoen som følger med retur av brønnvæsker, potensielt hydrokarboner, til innretningen ikke er tilstrekkelig kommunisert og operasjonalisert med tanke på ivaretakelse av barrierer.
Se også avvik 5.1.5 Vedlikeholdsprogram.
Hjemmel
Vedlikehold
Beskrivelse
Island Offshore hadde ikke sikret at deler av innretningen var vedlikeholdt slik at disse er i stand til å utføre sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
Island Offshore hadde ikke en utfyllende definisjon av hvilket utstyr som skal registreres i TM Master. Selskapet hadde ikke beskrevet hvordan behov for vedlikehold for utstyr de hadde valgt å ikke ha i TM Master skal ivaretas. Se også avvik 5.1.1 Oversikt over utstyr.
Island Offshore kunne ikke legge fram en oppdatert vedlikeholdsanalyse (FMEA/FMECA) for systemer og utstyr på Island Constructor. I tilsynet ble vi kun informert om en planlagt pålitelighetsgjennomgang (RCM) for utvalgt utstyr på Island Constructor.
Intervjuer viste at Island offshore ikke hadde oversikt over klassifisering og vedlikeholdsanalyser for utstyr fra alliansepartnere og andre.
Island offshore hadde rutiner (program i TM Master) for oppfølging av status for vedlikehold hos alliansepartnere, men oppfølgingsaktiviteten var lite beskrevet, med lite avsatt tid og aktiviteten var begrenset til sjekk av statusoversikter.
Intervjuer og verifikasjoner viste at rapportering av vedlikehold i TM Master var utfordrende fordi utstyret ikke er registrert i TM Master. Tilbakemelding etter vedlikehold ble i noen tilfeller håndtert utenfor TM Master.
Verifikasjoner og intervjuer har avdekket at ikke alle behov for korrigerende vedlikehold blir registrert i TM Master. Dette kan føre til at vedlikeholdsbehov ikke blir tilstrekkelig kjent eller prioritert. Manglende registrering av korrigerende vedlikehold i TM Master medfører at informasjonen ikke blir tilgjengelig i vedlikeholdsstyringssystemet. Dette hindrer gjenfinning av relevant historikk og kan svekke grunnlaget for prioritering og planlegging av fremtidig vedlikehold.
Verifikasjoner om bord på innretningen viste omfattende mangler ved merking (tagskilt) av utstyr for å sikre riktig vedlikehold.
Videre ble det observert mangler ved vedlikehold, orden, renhold og rigging av utstyr på innretningen:
- Merking av allianseutstyr, eksempelvis panel for stenging og frakopling av brønn (EQD) på bro var uten tag (identifikasjon)
- Vedlikehold av merking av hydrokarbonførende rør på dekk
- Vedlikehold av instruksjonsskilting og sikkerhetsskilting
- Mangelfull rengjøring av knapper for nødstopp og sikkerhetsinstruksjoner
- Mangelfull rengjøring av lys eksponert fra eksos fra skorsteiner
- Mangelfull orden og renhold i nødgeneratorrom
- Komposittgrating med skade utenfor tårn kontrollrom
- 3 av 4 markeringslys (røde) i tårnet var ute av funksjon
- Korrosjon i tårnet:
- Tapt overflatebeskyttelse på sekundærkonstruksjoner med korrosjon
- Betydelig korrosjon på utrustningskonstruksjoner i tårnet
- Sterkt korroderte kabelgater i tårnet
- Manglende beskyttelseshetter på hydraulikkslanger brukt til testing av utstyr
- Mangler ved rigging og bruk av fiberstropper i sone
- Skap i topp av tårnet midlertidig reparert med fiberstropp
- Kontrollpanel i tårnet med ødelagt kontrollknapp
- Styrepanel ved arbeidsområde for intervensjon (moonpool) med manglende hendler
- Redningssele var ikke merket med gjeldende års kontrollfarge
- Utstyr ute av drift var ikke merket «ute av drift» i felt
Gjennom intervjuer og verifikasjoner ble det avdekket at de generiske arbeidsordretekstene hentet fra TM Master beskrev hva som var målet med vedlikeholdet. Derimot inneholdt tekstene i liten grad konkret informasjon om hvordan vedlikeholdet skulle utføres, spesielt med tanke på ytelseskravene som gjelder for Island Constructor.
Hjemmel
Klassifisering
Beskrivelse
Island Offshore hadde ikke sikret at alt utstyr på Island Constructor var klassifisert.
Begrunnelse
Under tilsynet ble det opplyst at siste klassifisering av utstyr ble utført i forbindelse med SUT-prosessen i 2010. Island Offshore hadde ikke gjennomført en GAP-analyse mot nyere versjon av NORSOK Z-008 som selskapet la til grunn.
Stikkprøver viste at utstyr som er kritisk for sikkerheten ikke var klassifisert som sikkerhetskritisk i TM Master:
- Stengeventiler (rigsaver) til de fire hovedmaskinene (dieselgeneratorer)
- Stengeventil (rigsaver) til nødgenerator
- Ballastpumpe 2 (støtter nødbrannvannspumpe for å nå krav til levert mengde og løftehøyde)
Island Offshore kunne under tilsynet ikke dokumentere hvordan de hadde sørget for at utstyr på Island Constructor – som eies av alliansepartnere eller andre aktører – var vurdert og klassifisert med hensyn til hvilke konsekvenser det vil ha dersom utstyret svikter eller mister sin funksjon.
Hjemmel
Vedlikeholdsprogram
Beskrivelse
Island Offshore hadde ikke sikret at vedlikeholdsprogrammet inneholdt aktiviteter for overvåking av ytelse og teknisk tilstand for deler av innretningen, som sikret at sviktmodi som er under utvikling eller har inntrådt, ble identifisert og korrigert.
Begrunnelse
Gjennom intervjuer og verifikasjoner ble det avdekket at vedlikeholdsprogrammene ikke tok tilstrekkelig hensyn til den faktiske tekniske tilstanden, eller at det manglet en oversikt over denne tilstanden. Dette innebærer at viktige forhold ved innretningens tilstand og svekkelser ikke var identifisert, vurdert eller fulgt opp i vedlikeholdsplanene:
- Det var gjennomført kartlegging av utstyr med EX-funksjon, men det var ikke utført inspeksjoner som dokumenterer tilstanden for alt relevant utstyr i klassifiserte områder.
- Det var verken gjennomført kartlegging eller inspeksjon som dokumenterer tilstanden for alle mekaniske kabelgjennomføringer (MCT) mellom klassifiserte og uklassifiserte områder.
- Det var ikke etablert program for overflatevedlikehold av konstruksjoner i tårnet.
- Det var ikke etablert program for utskifting/reparasjon av kabelgater i tårnet.
- Det var ikke etablert program for kalibrering av momentnøkler.
- Rømningsmasker i skroget hadde ikke informasjon om utløpsdato eller siste sjekk.
- Det var ikke utført identifikasjon og oppfølging av varme overflater eller vurdering av nødvendig temperaturklasse for å forhindre antennelse av hydrokarboner på avveie. Det bemerkes at tilsvarende observasjon ble gjort av Havtil under tilsyn på et søsterskip i 2020.
- Vedlikeholdsprogrammet for rusningsvernene (rigsaverfunksjon) på hovedmaskineriet beskrev at disse ble testet med motor avslått. I drift ble dette aktivert av signal fra gassensor og turtall/overspeed. De beskrevne testrutiner ivaretar ikke at barrierens sikkerhetsfunksjon blir testet.
- Rusningsvernet for nødgenerator var ikke kjent for mannskapet. Det kunne ikke dokumenteres i vedlikeholdsstyringssystemet at dette var blitt vedlikeholdt og testet for å ivareta sin tiltenkte funksjon.
- Historikken for vedlikehold og testing av funksjon for å stenge drivstofftilførselen til nødgeneratoren ved brann beskrev svakheter i designet som gjør aktivering krevende. Dette kan hindre eller forsinke ivaretakelse av tiltenkt funksjon.
Hjemmel
Utforming og merking
Beskrivelse
Island offshore hadde ikke utformet deler av innretningens systemer og utstyr slik at utstyr kan opereres og vedlikeholdes uten fare for personell og med lavest mulig risiko. Island offshore hadde ikke merket deler av innretningens systemer og utstyr slik at det ble lagt til rette for sikker drift og forsvarlig vedlikehold.
Begrunnelse
Det ble ved stikkprøver om bord, dokumentasjonsgjennomgang og intervjuer registrert følgende eksempler:
- Flere nødstoppbrytere manglet beskyttelsesanordning for å hindre utilsiktet utkobling.
- Manglende sikring av luftslanger med splint og viresikring ref. prinsipp om dobbel barriere.
- Merking av hendler for sikker operering av utstyr er mangelfullt – i noen tilfeller overmalt.
- Manglende skilting og merking av nødstopp, der nødstoppen består av en ventilarm blant flere, og ikke en tradisjonell stoppknapp.
- Dørene til tårn kontrollrom manglet merking om overtrykk i rommet.
Hjemmel
Etterlevelse av prosedyrer
Beskrivelse
Island Offshore hadde ikke sikret at prosedyrer ble brukt slik at de oppfylte sine tiltenkte funksjoner.
Begrunnelse
Det ble ved stikkprøver, dokumentasjonsgjennomgang og intervjuer registrert at:
- Styrende dokumentasjon for Island Offshore viser til Offshore Norge sin retningslinje 088 som beskriver krav til arbeidstillatelse ved arbeid over åpen sjø. Verifikasjoner og intervjuer viste at dette ikke ble praktisert for arbeid over åpen sjø i intervensjonsområdet midtskips.
- Avviket beskrevet ovenfor var ikke registrert og behandlet i selskapets interne system for avvikshåndtering (Unisea). Dermed manglet en dokumentert og systematisk risikogjennomgang og etablering av kompenserende tiltak som beskriver tiltak for på annen måte å ivareta sikkerheten ved arbeid over åpen sjø i intervensjonsområdet midtskips.
- «Blackout restart» prosedyren for Island Constructor var ikke gjort tilstrekkelig kjent eller gjort tilgjengelig. Prosedyren beskriver at denne skal henges opp i motor kontrollrom. På forespørsel ble det vist til et annet oppslått dokument om «blackout», uten dato og revisjonsidentifikasjon
Hjemmel
Eksplosiv vare og radioaktive kilder
Beskrivelse
Island Offshore hadde ikke sikret at eksplosiv vare og radioaktive kilder var lagret sikkert og at de kunne håndteres og fjernes ved en fare- og ulykkessituasjon.
Begrunnelse
- Områdene for lagring av eksplosiv vare og radioaktive kilder var ikke skiltet og merket.
- Nødvendig utstyr for håndtering og fjerning, av eksplosiver i en nødsituasjon var ikke skaffet til veie og installert på egnet sted, f.eks. en løsning med utløserkrok for dumping med kran til sjø.
- Se avvik 5.1.10 Trening og øvelse.
Hjemmel
Potensielt fallende gjenstander
Beskrivelse
Island Offshore har ikke i tilstrekkelig grad valgt tekniske og operasjonelle løsninger som reduserer sannsynligheten for fallende gjenstander i boreområdene.
Begrunnelse
Island Offshore har en rekke aktiviteter som har til hensikt å redusere sannsynligheten for fallende gjenstander. Likevel ble det under befaring funnet flere eksempler på mangler som viset at Island Offshore ikke i tilstrekkelig grad har sikret oversikt og kontroll med utstyr og sikring av dette for å forebygge fallende gjenstander.
Eksempler fra tårnet:
- Alle skap manglet sikringswire for dør. Noen av disse er hengslet, noen ikke. En var midlertidig sikret med stropper.
- To eksempler sveiv for håndvinsj for å assistere sikring/oppheng manglet sikringswire.
- Flere zalablokker i underkant av øverste nivå hadde sertifiseringsmerking fra 2024.
- Det var installert en ekstra radar i toppen av tårnet som var montert på en bom som hang utover rekkverket. Bommen var sikret, men ikke selve radaren som var plassert ytterst på denne.
Hjemmel
Trening og øvelse
Beskrivelse
Island Offshore hadde ikke sikret at det utføres nødvendig trening og øvelse, slik at personellet til enhver tid var i stand til å håndtere operasjonelle forstyrrelser og fare- og ulykkessituasjoner på en effektiv måte.
Begrunnelse
Det ble ved stikkprøver om bord, dokumentasjonsgjennomgang og intervjuer registrert at:
- Det kunne ikke dokumenters eller på annen måte fremvises vurderinger av effekten av trening og øvelse da systemet som ble benyttet ikke la til rette for dette.
- Å holde oversikt over avvik relatert til trening og øvelsesplan var en manuell eksersis som skal gjøres av den enkelte om bord. Det var ikke mulig å få nødvendig oversikt over eventuelle mangler og effekt av trening og øvelser. Nevnte praksis sikret ikke at eventuelle barrieresvekkelser synliggjøres ref. avvik 5.1.2 Barrierer.
- Det var mangelfull oppfølging av enkeltpersoners fravær fra trening og øvelse over tid da systemet som ble benyttet ikke la til rette for dette.
- Det var manglende system og systematikk for å trene og øve med kombinerte ulykkes-scenarier (DFUer) f.eks. bortfall av kraft forårsaket i kombinasjon med brann, da systemet ikke la tilstrekkelig til rette for dette.
- Det ble ikke utført trening for håndtering og fjerning av eksplosiver og radioaktive kilder ved en mulig fare- og ulykkessituasjon. Se også avvik 5.1.8 Eksplosiv vare og radioaktive kilder.
Hjemmel