Equinor - Gullfaks A - integrerte operasjonar

Oppfølging av tiltakene etter risikovurderinger av integrerte operasjoner på Gullfaks A

Beskrivelse

Equinor hadde ikke satt i verk identifiserte tiltak fra egen risikovurdering, knyttet til kartlegging av arbeidsbelastning, for å hindre ytterligere potensielle avvik ved bruk av IO3-modellen på Gullfaks A.

Equinor hadde ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp at iverksatte tiltak etter risikovurderingen med hensyn til avklaringer av roller og ansvar og kompetanse, hindrer ytterligere potensielle avvik ved bruk av IO3-modellen på Gullfaks A.

Begrunnelse

• Gjennomgang av dokumentasjonen over åpne Synergi-saker etter risikovurderinger på GFA viste at det kun én sak som fortsatt var åpen, nemlig kartlegging av arbeidsbelastning. Kartlegging av arbeidsbelastning var ett av tiltakene for flere risikoforhold i vurderingen. Risiko med arbeidsbelastning var dermed ukjent. Enkelte stillinger hadde også fått nye arbeidsoppgaver.  Kunnskap om arbeidsbelastningen til involvert personell lå derfor ikke til grunn når tiltakene knyttet til risikoforhold som kapasitet- og kompetansebehov, arbeidsbelastning under krysstrening og arbeidsfordeling ble lukket (ref. GFA IO3 Risk Assessment PSA order 2022/2023).
• Fra Synergisaken ser vi også at roller og ansvar er et risikoforhold. Det følger av tiltak 10 i Synergisak #3119617 at kun sementere «Shall» gjennomføre nedihulls trykktesting (eks. FIT). Tilsynet avdekker at testen i praksis gjennomføres av flere enn kun SLB personell. Vi har fått opplyst i intervjuene at det fortsatt er uklarheter rundt hvem som skal gjennomføre FIT-test når sementer er av skift. Denne praksisen fører til at relevant krysstrent personell sjelden blir involvert i oppgaven, og dermed ikke får nødvendig trening. Det har blitt påpekt at dette kan skape usikkerhet knyttet til rollen og utførelsen av de tildelte oppgavene. Tilsynet har også avdekket at dette kan føre til at folk overlater konkrete arbeidsoppgaver til andre som ikke har ansvar for dem, noe som kan innebære en sikkerhetsrisiko, spesielt i uforutsette situasjoner.
• I oppstartsmøtet fikk vi presentert at rollen til sementer i SLB i en brønnkontroll (beredskapssituasjon) var blitt tydeliggjort. Dette var presentert som et gjennomført tiltak for å avklare roller og ansvar. I intervjuene kom det fram at sementer ikke var informert om denne endringen.  
• I risikovurderingen (eks. risiko 14 i operasjonelle og organisatorisk nedsider med IO3) er det identifisert risiko knyttet til manglende innretningsspesifikke kompetanse blant annet for sementer. Identifiserte tiltak innebærer at bemanningsbehov skal vurderes i planleggingsfasen for den enkelte brønnen. Vi har fått opplyst at det er viktig at sementere som kommer ut i forbindelse med sementjobb har kompetanse knyttet til kjøring av samme type sementpumpe som på GFA. Dette avhjelpes blant annet ved at man tilstreber å sende sementer ut i god tid før sementjobben starter. Det kommer ikke klart fram at de har en etablert praksis for å sikre dette. Vi har fått opplyst at det varierer hvorvidt dette gjennomføres i praksis.
• I risikovurderingen (risiko nr. 38 i operasjonelle og organisatoriske nedsiderisiko knyttet til IO3-modellen på GFA) var HMI kartlegging i OOC et av tiltakene for å håndtere risiko knyttet til arbeidsmiljøforhold relatert til implementering av IO3-modellen. Dette tiltaket er lukket. Mottatt dokumentasjon viser at det ikke er gjennomført kartlegginger av menneske-maskin-grensesnitt i OOC. Equinor hadde ikke fulgt opp dette før tiltaket ble lukket. Disse forholdene har også vært belyst i tidligere IO3 tilsyn.
• Equinor har i sin risikovurdering (risiko nr. 6 i operasjonelle og organisatoriske nedsiderisiko knyttet til IO3-modellen på GFA) pekt på risiko knyttet til manglende krysstrening av borekontraktørens personell. Et av tiltakene som er identifisert er at borekontraktør skal oppdatere krysstreningen for å sikre riktig kompetanse. Gjennom intervjuer kom det frem at digitalt system for trykktesting av BOP er blitt tatt i bruk i forbindelse med integrerte operasjoner på Gullfaks A. Dette systemet skulle forenkle arbeidet knyttet til trykktesting av BOP. Dette var en oppgave som i forbindelse med IO3-modellen også skal gjennomføres av boreentreprenørens personell. Det ble imidlertid påpekt i intervjuer at enkelte av borekontraktørens personell som bruker systemet, ikke har tilstrekkelig kompetanse til å forstå og tolke informasjonen som genereres. Mangelen på nødvendig kompetanse øker risikoen for feil og kan føre til at faresituasjoner utvikler seg.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 22 - Avviksbehandling

  (sist endret: 01.01.2011)

  , fjerde ledd