Oppfølging
Beskrivelse
Equinor hadde ikke fulgt opp at alle elementene i eget styringssystem for vedlikehold fungerte etter hensikten på Gullfaks C.
Begrunnelse
Equinor har identifisert og gjennomført flere prosjekter for å forbedre styring av vedlikehold på systemnivå. Selskapet har beskrevet generelle forventinger til prosjektene og hva prosjektene skal gi av endringer. Selskapet beskrev for prosjektet FV EtE at «Hovedhensikten her var å standardisere på vedlikeholdskonsepter slik at det ble mulig å føre teknisk tilbakemelding på arbeidsoperasjoner for å følge opp feil på sikkerhetskritiske-barriereelementer». Vi ba spesifikt om erfaringene for Gullfaks C for de gjennomførte og pågående prosjektene:
- Plant Integrity 2010-2016
- DB 16-19 (år 2016-2019)
- Ende til ende forebyggende vedlikehold (FV EtE) fra 2020 og pågående
- Ende til ende korrigerende vedlikehold (KV EtE)
Equinor opplyste at FV EtE hadde redusert det forebyggende vedlikeholdet med 16000 timer årlig. Utover dette har ikke Equinor kunnet vise til oppfølging av hvordan forbedringsprosjektene har ført til at styringssystemet fungerer etter hensikten på Gullfaks C, herunder konkrete verifikasjoner som måler effekten av forbedrings-prosjekter for styring av vedlikehold over tid.
De skriftlige svarene vi har fått, viser at effekter av de nevnte forbedringsprosjekter ikke var systematisk vurdert for Gullfaks C.
Vi har i flere intervjuer fått beskrevet negative effekter for styring av vedlikeholdet på Gullfaks C etter EtE FV og DB 16-19 som at:
- Arbeidstekster fra vedlikeholdssystemet i SAP har blitt endret til mer generelle beskrivelser og passer ikke alltid til det utstyret som er om bord på Gullfaks C.
- Vi har i tilsynet fått informasjon om at mange av forebyggende arbeidsordre var splittet, slik at det ble flere stanser på utstyr og systemer, samt mer belasting på flere i organisasjonen.
Tilsynet har vist at ikke alt behov for korrigerende vedlikehold var identifisert i styringssystemene. Vi etterspurte hvordan selskapet sikrer at behov for korrigerende vedlikehold blir meldt inn, jf. Equinor sitt ARIS-krav om innmelding av vedlikeholdsbehov. Vi ba derfor om den siste internrevisjonen eller tredjeparts verifiseringen med tema Innmelding av observasjoner (M2). Det var ikke gjennomført internrevisjon eller tredje part verifikasjon av dette ARIS-kravet.
I verifiseringen av styringssystemer viste Equinor oss blant annet TIMP, og hvordan det henger sammen med andre systemer. TIMP har vurderinger og beskrivelser av ytelsesstandardene. Selskapet viste til at TIMP har inndelinger etter PSer. I verifiseringen så vi på flere PSer og blant annet på PS 16B. Vi fikk bekreftet at denne PSen ikke var utformet i henhold til Equinors gjeldene krav i GL 0313 kapittel 2.1.3. Til tross for at dette var kjent, hadde dette ikke blitt fulgt opp.
HMS-ledelsesinspeksjon planlagt i 2024 var fortsatt ikke gjennomført. Vår verifisering i anlegget viser at det er et betydelig behov for oppfølging fra selskapet for å sikre et felles bilde av effekter av gjennomførte og pågående forbedringsprosjekter for styring av vedlikehold på Gullfaks C, gitt faktisk tilstand og behov for forebyggende og korrigerende vedlikehold i anlegget, jf. avvik 5.1.2 om vedlikehold og vedlikeholdsprogram.
Hjemmel
Vedlikehold og vedlikeholdsprogram
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at deler av Gullfaks C var holdt ved like, slik at de er i stand til å utføre sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden.
I vedlikeholdsprogrammet manglet det enkelte aktiviteter for overvåking av ytelse og teknisk tilstand, som skulle sikret at sviktmodi som er under utvikling eller har inntrådt, blir identifisert og korrigert.
Begrunnelse
Tilsynet har vist at mengden identifisert behov for korrigerende vedlikehold var over «grønn sone», har vært det over tid og er økende. I tillegg har tilsynet vist at Gullfaks C hadde et betydelig vedlikeholdsbehov som ikke er registret i systemet.
Equinor har i tilsynet ikke kunnet vise til konkrete tiltak og strategier som skal ta ned mengden identifisert, men ikke utført vedlikehold for Gullfaks C.
Vi har i tilsynet fått informasjon om at prosessnedstengingsventiler hadde fått endrede gangstidskrav. De nye kravene var iverksatt i det forebyggende vedlikeholdsprogrammet. Testene avdekket et stort antall feil på gangtidstest (lukketest). Selskapet beskriver endringen i lukketidskrav som ikke tilstrekkelig verifisert internt, før endringen ble lagt i vedlikeholdssystemet. I intervjuer ble det fremhevet at resultatene fra testene skapte usikkerhet i forhold til godhet av barrierefunksjonen. Delkarakteren i TIMP var satt til E, som viser en alvorlig svekkelse for barrieren.
Verifisering i vedlikeholdssystemet SAP viser at ikke alle feil rapporteres med notifikasjon, som ARIS-prosessen beskriver om innmelding av svekkelser (M2- notifikasjon). Vi så eksempler på bruk av korrigerende arbeidsordre uten notifikasjon. Sviktmodier, sviktmekanismer og ferdigstillingsdato rapporteres ikke inn på arbeidsordren (REQ end dato), denne informasjonen er knyttet til notifikasjon.
I intervjuer kom det frem at notifikasjoner (M2) som er innmeldt korrigerende vedlikeholdsbehov, noen ganger stenges / lukkes når arbeidet i notifikasjonen flyttes til prosjektnotifikasjon (M1). Equinor beskriver i styrende dokumenter at M2-notifikasjonen er bærer av risiko og skal være åpen så lenge svekkelsen ikke er korrigert og modifikasjonen er under planlegging eller utførelse. Vedlikeholdsbehov håndtert via M1-notifikasjon vil ikke vise som utestående korrigerende vedlikeholdsbehov.
Tilsynet har vist at det er et betydelig antall lekkasjer og svettinger i anlegget som ikke faller inn under selskapets definisjon av diffuse lekkasjer.
• Det er et høyt antall lekkasjer fra hydraulikksystemer på Gullfaks C, men kun noen få var registrert med notifikasjon (M2) i vedlikeholdssystemet.
• Det er et betydelig antall mindre lekkasjer fra ventiler og prosessutstyr på Gullfaks C som ikke var registrert i systemet.
• På flere av lekkasjene og svettingen var det lagt ut oppsamlingsmatter. I noen tilfeller var det plassert ut tiliters bøtter for oppsamling.
Equinor hadde ikke en oversikt over de lekkasjer og svettinger som faller utenfor selskapets definisjon av diffus lekkasje.
Tilsynet har vist at det er et betydelig antall midlertidige reparasjoner i anlegget.
Vi viser til:
• reparasjoner i form av «wrapping»
• reparasjoner i form av Straub-koblinger
Equinor har ikke en komplett oversikt over alle midlertidige reparasjoner for å kunne følge opp funksjon og tilstand på reparasjonene, samt å sette inn korrigerende tiltak i form av permanent reparasjon.
For å sikre at ventiler er satt i rett posisjon benytter Equinor borrelås (Carseal). Vi har ved flere anledninger i felt observert at det manglet slik sikring.
Vi har i felt observert følgende forhold som viser mangelfullt vedlikehold eller manglende tilrettelegging for vedlikehold.
A. Mangler i innmeldt vedlikeholdsbehov:
1. En flens på dieselsystemet var sterkt korrodert.
2. Rekkverket på landingsplassen for kontainere som var over tank til Blackstart kompressoren hadde synlig skade.
3. Brenngassrør hadde skade på kapsling og varmekabel (overrislingen nylig installert).
4. Mangelfull innfesting av flere dekksrister og korrodert dekksrister flere plasser
5. Korrosjon på bolter (galvaniserte).
6. Bruk av tape og merking på korrosjonsbestandige materialer med fare for spaltkorrosjon på blant annet strømningsrør.
7. Åpen drenering var ikke rengjort, og enkelte steder var renner sterkt korrodert.
8. I felt sett flere områder som trenger rengjøring, som shakerrom.
9. Flere trykkslanger hadde ikke sikkerhetslenker.
10. I befaringen i felt så vi i modul M24M i analyserommet at det var lagret gassflasker (7 stykker kalibreringsgass og bakgass) under en kontorstol nær en varmeovn.
11. Kjemikaliekontainer på værdekk var sterkt korrodert, og tilstand på endevegg tilsier at denne hadde et betydelig behov for vedlikehold.
B. Verifikasjoner i styringssystemet viste mangler ved identifisering og informasjon som beskriver utstyr i SAP.
1. Cirka 15 000 tag har ikke tagbeskrivelse på utstyret (FL).
2. Flere utstyr hadde Ex-vedlikehold, uten at utstyret (tag) var merket med Ex-klasse i SAP.
C. Verifikasjoner i styringssystemet (SAP) viste mangler i vedlikeholdsprogrammet:
1. Tag identifisert med Ex-klasse i SAP, uten at dette utstyret hadde fått et vedlikeholdsprogram, også for utstyr i sone II områder (M24).
2. Forebyggende arbeidsordre med sjekk av Ex-utstyr hadde beskrivelse om at en ikke fant alt utstyret på objektlisten, jobben var likevel lukket uten at alt var utført.
3. En koblingsboks med Ex-klasse hadde blitt «fikset» med TEC 7, og arbeidsordre beskrev bytting av koblingsboks var flyttet på REQ end dato.
4. En koblingsboks som var merket og montert inne på en HPU ved boredekk ble ikke funnet i SAP sitt utstyrsregister. Utstyret var merket i felt med Ex-klasse og var plassert i sone II.
5. En forebyggende arbeidsordre som hadde Ex-sjekk beskrev at utførende kunne velge utstyr selv på objektlisten til utførelse, samt å se bort fra de som krever stillas eller hadde vanskelig tilkomst.
6. Et krav Equinor har på sikkerhetskritisk utstyr var at det skal være teknisk tilbakemelding. I verifiseringen så vi en arbeidsordre med Ex-vedlikehold uten teknisk tilbakemelding.
7. Manuelt slips (boring) hadde krav om årlig NDT-undersøkelse og hadde seneste årlige NDT-rapport fra 2023. Utstyret var ikke tatt ut av drift.
8. Hydraulisk slips hadde krav om årlig NDT-undersøkelse. Der seneste NDT var gjennomført 12.3.2024. Utstyret var ikke tatt ut av drift.
9. I vår befaring så vi en ventil der ventilrattet var korrodert bort. Ventilen hadde notifikasjon, men denne var lagt langt fram i tid. Dette utstyret brukes i forbindelse med å starte opp innretningen, hvis den er helt kald (black start systemet).
Vi har sett utstyr i felt der styringssystemer (kontrollrommet, tegninger (P&ID) og SAP) hadde ulik status på om utstyret var i drift eller ute av drift. Utstyret fremstod som ute av drift.
Verifikasjoner i styringssystemet og i intervjuer med tema korrosjon under isolasjon viste at
• Korrosjon under isolasjonsprogrammet ble styrt fra land. Landmiljøet hadde utviklet ett Excel-ark for oppfølging av statisk prosessutstyr. I vår verifisering så vi at flere utstyr med isolasjon hadde ukjent tilstand beskrevet i Excel arket og definert dato for inspeksjon var overskredet.
• Arbeid med korrosjon under isolasjon (KUI) hadde kun forebyggende arbeidsordre per år, da vises ikke behovet for undersøkelse eller etterslep ved forsinkelse. I intervjuer fikk vi informasjon om at notifikasjoner (M2) for skader eller andre innmeldinger ikke var tatt inn i oversikten i Excel-arket.
• Fra vår befaring i felt så vi flere skader på kapsling og fare for fuktinntrenging i isolasjon med mulighet for korrosjon.
Da vi var ombord var det en innrapportert observasjon på Gullfaks C som hadde sammenheng med korrodert ryggstøtte på leider. Dagen etter var vi på befaring i felt og fant en annen leider med tilsvarende korrosjon i ryggstøtte som selskapet ikke hadde identifisert med svekkelse.
Hjemmel
Planlegging
Beskrivelse
Equinor har ikke stilt til rådighet de ressursene som er nødvendige for å utføre de planlagte vedlikeholdsaktivitetene på Gullfaks C.
Begrunnelse
Det fremkom i åpningsmøtet og i intervjuer at det etableres arbeidsordreplaner med estimert 11 timers dag for utførende vedlikeholdspersonell, med estimert 80 prosent belastning. Gjennomsnitt for vedlikeholdspersonellet (PEMAL) var 60 prosent planeffektivitet, som er produktet av periodens planoppnåelse og planproduktivitet.
Vi fikk presentert at planeffektiviteten er i selskapets definerte røde sone, med resultatet 57 prosent oppnåelse for PEMAL-fagene de siste tre planperiodene.
Totalt utført vedlikehold siste tre måneder var for PM02 (forebyggende vedlikehold) 10 054 timer og PM01 (korrigerende vedlikehold) 10 400 timer. Dette viser at det gjennomføres omtrent like mye korrigerende som forebyggende vedlikehold siste tre måneder.
Estimert planproduktivitet var stort sett siste året over 100 prosent og i gjennomsnitt 105 prosent siste året. Planproduktivitet var 78 prosent for alle arbeidsgrupper, med PM01/PM02.
I verifiseringen så vi at det var cirka 1600 åpne korrigerende M2-notifikasjoner. I åpningsmøtet presenterte Equinor at 24 prosent av M2-notifikasjonene hadde fått ny påkrevd utførelsesdato, da notifikasjonene var i ferd med å gå ut på dato, mange notifikasjoner var flyttet flere ganger. Vi har i verifiseringen sett at manglende kapasitet til å utføre vedlikehold har vært brukt som beskrivelse av årsak til flytting av enkelte arbeidsordre.
Vi har i tilsynet fått opplyst at aktivitetsstyrt bemanning som deltar i vedlikeholds-arbeidet på Gullfaks C var blitt redusert med flere stillinger fra 1. januar 2025.
KV-porteføljen har økende trend (KV-total, svakt stigende) siste året, og i tilsynet har vi blitt forklart at korrigerende vedlikehold som er stansavhengig ikke regnes med i grenseverdien til KV-total. Flere korrigerende arbeidsordre som hadde status som stansjobber hadde ikke blitt prioritert ved seneste stans.
I hovedplanen for Gullfaks C er det oppgitt 330 som rammebetingelse for POB, men besluttet kapasitet var 255 i POB. Hovedplanhistogrammet (februar 2025) viste at det i hovedsak var planlagt med bemanning under 225 POB fra august 2025 til juni 2027.
Oppsummert så vi at selskapet reduserer den aktivitetstyrte vedlikeholds-bemanningen samtidig med en økende trend på korrigerende vedlikehold, som var over selskapets «grønne sone». Vi ser også at arbeidsordreplanene i all hovedsak gjennomføres og estimerte planer har mindre avvik når det gjelder hva som skal gjennomføres. Hoved- og operasjonsplanen tar ikke tilstrekkelig hensyn til en stor og økende mengde korrigerende vedlikehold på Gullfaks C.
Hjemmel
Klassifisering
Beskrivelse
Systemer og utstyr på Gullfaks C hadde mangler ved klassifiseringen med hensyn til konsekvensene for helse, miljø og sikkerhet av potensielle funksjonsfeil.
Begrunnelse
Verifiseringen og oversendt dokumentasjon viste at over 1200 tag manglet klassifisering per 14.4 2025.
Vår verifisering i SAP for ytelsesstandarden PS 5 åpen drenering viste at det ikke var identifisert noen utstyr eller systemtag med SCE-kode. Dette viser at ytelses-standarden PS 5 ikke hadde identifisert noe utstyr som barriereelement i SAP.
I verifiseringen så vi at utstyr som mudpumper ikke var definert som sikkerhetskritiske, men produksjonskritiske i SAP. Heller ikke motorene til mudpumpene var sikkerhetskritiske. I intervjuer med borepersonell ble det sagt at pumpene brukes ved brønnkontrollhendelser og har et viktig sikkerhetsbidrag.
I verifiseringen ble løst boreutstyr som eksempelvis manuelle og hydrauliske slips ikke funnet i SAP, og det var ikke konsekvensklassifisert.
Fra verifiseringen så vi at mye utstyr hadde oppdateringsdato i SAP for teknisk informasjon på utstyret, tilbake i 2008 / 2009. Det betyr at feil og mangler i konsekvensklassifiseringen og teknisk informasjon i SAP, slik som merking av barriereelementer og Ex-utførelse på utstyr, har vært lenge i systemet, uten at det er blitt fanget opp. Vår verifisering viste at det var mangler ved både eget utstyr og utstyr som inngår i boring.
Hjemmel