Slangestasjoner for bunkring
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at arbeidet ved bruk av slangestasjonene ble lagt til rette slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske belastninger ble unngått for den enkelte arbeidstakeren, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kunne føre til fare- og ulykkessituasjoner ble redusert.
Equinor hadde ikke sørget for at virksomheten knyttet til slangestasjonene på Snorre A var innrettet på en slik måte at også andre enn Equinors egne arbeidstakere var sikret et fullt forsvarlig arbeidsmiljø.
Begrunnelse
Slangestasjonene på Snorre A var eid av operatøren, Equinor, men ble også operert av personell fra borekontraktøren, Archer. Vi ble forelagt prosedyrer for sikker bruk, både fra Equinor og Archer, men disse identifiserte i liten grad faremomenter og risiko ved bruk av slangestasjonene.
Det var to slangestasjoner på Snorre A, henholdsvis nord og sør. De var konstruert slik at en felles drivaksel i senter for alle tromlene på hver stasjon ble brukt til å rotere de tromlene som var koblet til akselen. Tromlene ble koblet til akselen ved hjelp av en drivarm med låsebolt når trommelen skulle rotere. De tromlene som ikke skulle roteres var låst mot fundamentet.
Drivakselen kunne enten opereres fra et sentralt styrepanel i den ene enden av slangestasjonen, eller ved en fjernstyring. Den sikreste plassering for operatør av drivakselen var ved det sentrale styrepanelet, da operatøren her ikke var i nærheten av roterende tromler.
Slangestasjonene var utformet slik at det krevdes manuelle operasjoner av dekkspersonell for inn- og utkopling og låsing av tromlene. Det var ingen forrigling mellom tilkoblet drivarm og låsing av trommel til fundamentet, slik at akslingen kunne forsøke å rotere en trommel som var låst til fundamentet.
Bruken av slangestasjonene innebar flere risikofylte operasjoner:
- Drivakslingen, som roterte langs hele stasjonen var uten beskyttelse
- Inn- og utkobling av drivarmen til slangestasjonen krevde nærkontakt med drivakslingen, trommel og drivarm mens drivakslingen kunne beveges. Dette kunne medføre klemfare. Drivakslingen måtte kjøres i en posisjon som tillot tilkobling av drivarmen til trommelen. Videre måtte låsingen av trommelen til fundamentet tas bort slik at trommelen kunne roteres fritt, før drivakselen ble satt i bevegelse. Det kunne være nødvendig å bevege trommelen noe for å klare å løsne låsebolten til fundamentet.
- For de fleste tromlene hadde operatør av panelet dårlig sikt til personen som koblet trommelen til eller fra aksling, om det sentrale styrepanelet var brukt.
- Anhuker som skulle koble slangen til krankroken stod plassert på dekket under slangestasjonen. Anhuker kom i skuddlinjen for slangen ved en ukontrollert utspoling. Dette kunne for eksempel skje om trommelen ikke var låst til enten fundamentet eller akslingen. Trommelen kunne da rotere fritt, og hjulpet av tyngdekraften til slangen på trommelen kunne den få en ukontrollert utrulling og treffe anhuker.
- Anhuker var i blindsone for kranfører som måtte løfte slangen i krankroken.
- Tromlene var også konstruert slik at kranfører måtte hjelpe til med å spole slangen på trommelen ved å bevege offshorekranen fram og tilbake sideveis. Dette skjedde etter signalgivers anvisning, for de tromlene som var i blindsone for kranfører. Kranen kunne ha uforutsette bevegelser, se også avvik 5.1.3 i denne rapporten.
Etter å ha sett på slangestasjonenes utforming og løsninger, og intervjuet operatørene er det vår vurdering at bruken av slangestasjonene medførte stor risiko for operatørene, og konsekvensene ved feiloperasjon kunne være store. Slangestasjonene var i hyppig bruk.
Hjemmel
Montering og demontering av søyleluker
Beskrivelse
Løfteoperasjoner for søyleluker på Snorre A ble ikke utført på en forsvarlig måte.
Begrunnelse
Snorre A er fundamentert på fire søyler som går ned i sjøen, C10, C20, C30 og C40, og som strekkstagene var koblet til. Inne i søylene er det maskineri som krever vedlikehold, og søylene hadde luker i toppdekket for denne materialhåndteringen. Når materiell skulle ned i søylene måtte lukene fysisk løftes av åpningen med offshorekranen. Lukene bestod av to deler som veide henholdsvis 4,3 og 4,6 tonn. De hvilte på to tverrbjelker som også måtte løftes bort, disse veide 1,2 tonn hver.
Det kom fram i flere intervju at lukene ble tatt av minst to ganger i året i forbindelse med planlagt vedlikeholdsarbeid. Imidlertid hadde de opplevd at i enkelte perioder blir lukene demontert oftere.
Lukene var i blindsone for kranfører under demontering og montering. Operasjonen krevde 1 kranfører og minst 4-5 personer for rigging, styring og signalgiving. Det tar normalt minst en halv arbeidsdag å demontere og montere lukene, i tillegg til forberedelser og etterarbeid. Vi så flere risikoer forbundet med denne operasjonen:
- Operasjonen var i blindsone for kranfører.
- Området rundt lukene var trangt, og det var behov for styretau og taljer når lukene skulle manøvreres ut og inn av området.
- Den innerste lukedelen måtte taljes horisontalt siden kranen ikke kunne løfte den helt inn. Ståltauet til kranen hvilte da mot dekkskanten mens personellet opererte to kjettingtaljer for å trekke luken på plass.
- Personell måtte arbeide «i skuddlinjen», det vil si nær luken for å operere taljene og styre lukene. Det ble også benyttet spett for å styre luken på plass i dekkskarmen. Det var stor klemfare under denne delen av operasjonen
- Bevegelser i innretningen økte vanskelighetsgraden og risikoen i løfteoperasjonen med å få lukene av og på. Operasjonen krever derfor godt vær. Det kom fram i intervju at det hadde vært tilfeller der søyler hadde stått åpne flere dager i påvente av tilstrekkelige værforhold til å montere dem tilbake igjen.
- Når lukene var av, medførte dette fare for vanninntrengning i søylene ved f.eks. utløsing av overrislingsanlegget. Det var heller ikke lenger overtrykk i søylene som en sikkerhetsbarriere for tennkilder når lukene ikke var på plass.
Operasjonen krevde kompetanse og trening, og det var etablert en operasjonell prosedyre for å kompensere for risiko. Vår vurdering er at denne ikke var tilstrekkelig til at løfteoperasjonen var forsvarlig.
Hjemmel
Vedlikehold av offshorekran
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at offshorekran nord sin svingfunksjon var holdt ved like slik den var i stand til å utføre sine krevde funksjoner. Ved planlegging av løft med offshorekran nord hadde Equinor ikke sikret at viktige bidragsytere til risiko ble holdt under kontroll, både enkeltvis og samlet.
Begrunnelse
Offshorekranen var en viktig del av beredskapen og driftsaktivitetene om bord. Den var også viktig i forbindelse med boreoperasjoner. Kranen ble brukt til blant annet løfting til og fra forsyningsfartøy, personelltransport, MOB-båtoperasjoner, slangehåndtering, løfting av søylelukene og samløft i boreområdet. Se også avvik 5.1.1 og 5.1.2 i denne rapporten.
Vi så under befaring at det på offshorekran nord var stor slitasje på sving kransens tenner. Tennene skulle være konvekse, men hadde tydelig konkav anleggsflate. Dette hadde vært rapportert av sakkyndig virksomhet som en kommentar (C) gjennom flere år. Videre så vi at kranprodusent tilbake i 2020 i forbindelse med årlig service på kranene bemerket slitasjen, og det ble i 2022 anbefalt av kranprodusenten å igangsette analyser for å kartlegge slitasjen. Det var ikke tilgjengelig en systematisk overvåking over utviklingen av slitasjen, slik at teknisk ansvarlige kunne følge med på om denne eskalerte, for eksempel som følge av nedslitt herdelag. De om bord kunne heller ikke redegjøre for analyser for kartlegging, slik som anbefalt av kranprodusenten i 2022. Vi så ut fra sakkyndige rapporter at det i 2022 var målt en slitasje mellom tannkrans og svingpinjong nr. 3 på 1,4 mm, og at samme måling gjort i 2023 viste 1,7mm.
I intervjuer ble det pekt på at slitasjen kunne føre til ukontrollerte svingbevegelser, spesielt under påvirkning av faktorer som vind og bevegelser på innretningen. Den uforutsigbare svingfunksjonen ble også omtalt i flere sakkyndige rapporter. Til tross for slitasjen hadde ikke Equinor innført formelle operasjonelle begrensninger for å sikre at risiko ble holdt under kontroll ved planlegging av løfteoperasjoner med kranen. Kranførerne måtte derfor selv vurdere sikkerheten ved bruk av kranen, enten alene eller i samråd med operasjonelt ansvarlig om bord. Dette førte til individuelle variasjoner i vurderingen av når kranen var trygg å bruke, spesielt under ulike løfteoperasjoner.
Vi ble fortalt at det i 2023, kort tid før tilsynet var opprettet M1 notifikasjon på å bytte kranen grunnet alder, vedlikeholdsutfordringer og slitasje. Denne notifikasjonen var imidlertid satt med prioritet «low».
Hjemmel
Vedlikehold av lasteområder
Beskrivelse
Bruk av lasteområder på Snorre A var ikke i samsvar med den tekniske tilstanden og de forutsetninger for bruk som var lagt til grunn. De satte begrensningene for aktivitetsnivå tok ikke hensyn til status for utføring av vedlikehold på dekket i lasteområdene.
Begrunnelse
Noen viktige lasteområder var U15, U25, U35, U45 og U55. Ved befaring så vi at flere av disse områdene hadde deformasjoner i dekkplatene. Det var bulker i dekket og bøyde dekkplater mellom bærebjelkene under. Bulkene var kommet grunnet for høy punktbelastning. Spesielt var dette tydelig på lasteområde U55. Her hadde det også vært utført sveisereparasjoner på grunn av en sprekk i dekkplatene mot underliggende struktur. Vi ble fortalt at denne sprekken hadde oppstått som følge av kjøring med en for tung gaffeltruck på dekket, og hadde utviklet seg over noen år før den ble utbedret.
Materialhåndtering på Snorre A var planlagt slik at lastbærere ble landet på hovedlasteområdene, for deretter å bli forflyttet videre med gaffeltruck. Vi ble også fortalt at det var nødvendig å ha gaffeltrucker med kapasitet på 8T for å kunne håndtere lastbærerne som var brukt. Dette hang sammen med den totale materialhåndteringen om bord, for å sikre at det blant annet var tilstrekkelig dekksareal til oppbevaring av materiell. Det kom fram i intervju at det tidligere var benyttet en gaffeltruck med forbrenningsmotor, og at dagens gaffeltruck hadde samme løftekapasitet, men var med elektrisk drift og hadde større egenvekt. Dette mente logistikkpersonellet var en av årsaken til at lastedekkene var blitt overbelastet. Ut fra korrespondanse mellom logistikkleder og strukturavdeling på land kom det fram at det opprinnelig var planlagt for en gaffeltruck med lastekapasitet på 6T, og at dekkene var overbelastet grunnet for tung gaffeltruck.
Equinor gjennomførte i 2023 en inspeksjon og vurdering av dekksområdene. Rapporten fra denne undersøkelsen viste blant annet at det var redusert platetykkelse på over 25% på noen områder, i hovedsak på dekk U55. Det ble antatt at reduksjonen kom som følge av korrosjon og slitasje fra kjøring med gaffeltruck. Rapporten viste også at gaffeltrucken som ble benyttet ga punktlaster som oversteg kapasiteten i dekkene. Rapporten sa videre at om ikke dagens praksis ble endret ville det bidra til videre utvikling av skadene på dekket.
Som et kompenserende tiltak var det satt en hastighetsbegrensning ved kjøring av gaffeltruck på 2,5km/t. Vi ble fortalt at dette var en begrensning som ikke ble praktisert.
De omtalte lastområdene var uten overflatebehandling og hadde lav friksjon i forhold til kjøring med gaffeltruck. Det kom fram i både intervjuer og rapporter at forholdene med overbelastede lastedekk, og bruk av skadde lastedekk hadde foregått over lang tid, uten at det var utført korrigerende vedlikehold på dekkene slik at de kunne brukes som planlagt.
Hjemmel
Traverskran i lagerkontainer for løftenipler
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sørget for at virksomheten knyttet til traverskranen i lagerkontaineren var innrettet på en slik måte at også andre enn Equinors egne arbeidstakere var sikret et fullt forsvarlig arbeidsmiljø, ved at traverskranen måtte brukes med skjevtrekk for å løfte materiell.
Begrunnelse
Lagerkontaineren på rørdekket var utstyrt med en spesialbygget traverskran for inn- og utløfting av løftenipler. Traverskranen var innkjøpt av Equinor (den gang Statoil) i 2007 og installert i taket i lagerkontaineren. Traverskranen ble brukt av personell fra borekontraktøren i forbindelse med boreoperasjoner (sub’er). Lav løftehøyde i kontaineren, samt plasseringen av løfteniplene, medførte at kranen måtte brukes med skjevtrekk for å flytte på løfteniplene. Det kom fram i brukermanualen for kranen at den ikke var konstruert for denne belastningen. Videre så vi at anhuker måtte veilede lasten til / fra lagringsstedet og under kranen. Dette økte faren for klemskade og uheldig arbeidsbelastning. Kranen hadde en løftekapasitet på 400 kg.
Hjemmel