Analyse og beslutningsgrunnlag
Beskrivelse
Vår Energi hadde ikke utført nødvendige analyser som sikrer et forsvarlig arbeidsmiljø og gir beslutningsstøtte ved valg av tekniske, operasjonelle og organisatoriske løsninger. Selskapet hadde ikke sikret at data som har betydning for helse, miljø og sikkerhet, ble samlet inn, bearbeidet og brukt til å sette i verk korrigerende og forebyggende tiltak.
Begrunnelse
Tilsynet avdekket mangelfulle vurderinger og analyser gjennomført i forbindelse med oppfølging av psykososiale (PSA) og organisatoriske (ORG) forhold. Eksempler på dette var:
- PSA og ORG faktorer som for eksempel arbeidsbelastning ble i begrenset grad vurdert med tanke på sikkerhetsrisiko knyttet til feilhandlinger. Helserisiko knyttet til PSA og ORG faktorer kartlegges og vurderes gjennom WEHRA. Med unntak av vurderinger for kontrollrom (HF-analyse DNV, 2018 og Ergonomisk HMI kartlegging, 2021) mottok vi ikke andre vurderinger som inkluderte sikkerhetsrisiko.
- Goliat var kjent med risikoforhold knyttet til PSA og ORG. Eksempler på dette var:
- DNV HF-analyse 2018, Ergonomisk HMI kartlegging 2021, WEHRA 2022.
- Flere synergisaker at det for prosessoperatørene hadde vært lav bemanning, høy arbeidsbelastning og tidspress over de siste årene, ref. avvik 5.1.2.
Imidlertid viste flere av synergisakene knyttet til HMS hendelser at PSA og ORG forhold ble vurdert til grønn. At risikoen blir vurdert til grønn kan bidra til at viktig data som har blitt samlet inn ikke blir bearbeidet og brukt til å sette i verk forebyggende tiltak.
- Fra oppstartsmøte og intervjuer på land fikk vi informasjon om at Psychosocial Working Environment Survey (P-WES) skulle brukes som en “temperaturmåling”. Vi fikk forklart at P-WES kunne bidra med informasjon om trender og at P-WES i liten grad kunne belyse rotårsaker. Dokument (OPI HSE 060) og synergisakene #54657 og #30247 viste at det allikevel ble satt tiltak kun basert på P-WES resultater og ikke mer nyansert informasjon (ref. ny veiledning i Vår Energi for kartlegging og risikovurdering (WEHRA) av psykososiale og organisatoriske arbeidsmiljøfaktorer).
- Vi ble informert om at selskapet nylig hadde etablert en veiledning for kartlegging og risikovurdering (WEHRA) for PSA og ORG, som har som mål å gi mer detaljert informasjon på gruppenivå. På tidspunktet for tilsynet var dette kun gjennomført for prosessoperatørene.
- Veiledningen for psykososial WEHRA inkluderte PSA og ORG faktorer, men det kom i mindre grad frem hvordan rotårsaker til risiko skulle identifiseres slik at konkrete tiltak som eliminerer eller reduserer årsak til eksponering kunne iverksettes.
- Risiko knyttet til økt eksponering for ulike arbeidsmiljøfaktorer som følge av overtid eller lengre arbeidsperiode ble ikke systematisk inkludert i arbeidsmiljøanalyser.
- I styrende dokumenter var det ikke inkludert hvordan PSA og ORG faktorer skulle inkluderes i vurdering av risiko for muskel- og skjelettplager. Vi ble informert om at dette var noe Vår Energi hadde planlagt å gjøre.
- Det ble ikke systematisk gjennomført forsvarlighetsvurderinger av arbeidstidsordningene eller vurdert helse- og sikkerhetsrisiko ved bruk av arbeid utover 14 dager og utover 12 timer flere dager på rad.
Hjemmel
Tilrettelegging av psykososiale og organisatoriske forhold
Beskrivelse
Vår Energi hadde ikke tilrettelagt arbeidet slik at prosessoperatører ikke ble utsatt for uheldige fysiske eller psykiske belastninger, og slik at det var mulig å ivareta sikkerhetshensyn.
Begrunnelse
Gjennom tilsynet ble vi informert om at høyt fravær, bruk av arbeid utover avtalt arbeidstid, lav bemanning, behov for opplæring av nytt personell, omfang av planlagte aktiviteter og uforutsatte oppgaver, hadde medført at personell opplevde høy arbeidsbelastning. Dette medførte uforutsigbarhet om arbeidsperiode, tidspress og manglende mulighet for variasjon i arbeidet. Disse utfordringene hadde vært en gjentagende utfordring over flere år. Enkelte oppfølgingstiltak var blitt iverksatt. Tilsynet viste imidlertid at PSA og ORG forhold som arbeidsbelastning og tidspress fremdeles var en utfordring på Goliat.
Tilsendt dokumentasjon viste også eksempler på dette:
- Synergisak #61501 og #40438: Lav bemanning og stor arbeidsmengde og uheldige organisatoriske arbeidsforhold for Prosessoperatører - Goliat FPSO, inkludert flere underliggende saker (f.eks. registrerte OBS-kort)
- Timelister som viste at enkelte arbeidstakere hadde jobbet over 500 timer utover avtalt arbeidstid. Dette omfattet både arbeid utover 14 dagers perioden og arbeid utover 12 timer per
- Resultater fra DNV HF analyse påpeker utfordringer med støy, kompetanse, antall alarmer og arbeidsbelastning for kontrollromspersonell
- Ergonomisk HMI kartlegging i kontrollrommet på Goliat 2021 viste fremdeles høy arbeidsbelastning på grunn av lav bemanning, forstyrrelser og antall alarmer
- Observasjoner fra Ptil sitt tilsyn med alarmhåndteringssystem i kontrollrommet i 2021 viste høy alarmbelastning, på tilbakemeldinger fra tilsynet i mars 2023 var Goliat fremdeles ikke i mål
Informasjon fra intervjuene støttet også opp om observasjonene fra dokumentgjennomgangen. Vi ble for eksempel i intervjuer informert om at:
- operatører satt i kontrollrommet uten mulighet for å jobbe i uteområdet, noe som bidro til opplevd manglende variasjon i arbeidet
- enkelte opplevde at omfanget av planlagte aktiviteter og uforutsette oppgaver kunne være en utfordring og at dette bidro til økt belastning
- manglende bemanning hadde medført at personell på opplæring måtte arbeide i uteområdet istedenfor å være på opplæring i kontrollrom
- enkelte arbeidstakere hadde kort erfaring og noen var på opplæring. Dette kunne være en kilde til belastning for personell med lengre erfaring fra Goliat
Hjemmel
Kjemisk helsefare
Beskrivelse
Vår Energi hadde ikke sikret at helseskadelig kjemisk eksponering unngås ved bruk og håndtering av kjemikalier, og ved arbeidsoperasjoner og prosesser som avgir kjemiske komponenter.
Begrunnelse
- Ved gjennomgang av WEHRA (februar 2017) for støy og kjemisk helsefare for mekanikere kom det frem for de underliggende saker eksempel på at risiko for støy og kjemisk eksponering ble vurdert til risikoområde gul (score 3). Risikoområde gul tilsier ifølge Vår Energi sin styrende dokument OCI HSE 012 Kartlegging og Risikovurdering av helse og arbeidsmiljø (WEHRA), at risikoreduserende tiltak må gjennomføres. I tillegg står det beskrevet at “for risikokategori; 3 Moderat risk og 4 Høy risk skal man legge inn tiltak som beskriver hvordan man skal redusere risikoen”. I WEHRA for mekaniker fremkom det imidlertid ingen risikoreduserende tiltak. I tillegg var det beskrevet ulike kontroll tiltak og forslag til veien videre, som ikke var fulgt videre opp.
- Underliggende saker knyttet til kjemisk helsefare i WEHRA for Prosess operatør (august 2020) kom det frem eksempel på risiko for kjemisk eksponering som var vurdert til risikoområde rødt (score 4). Risiko rødt tilsier ifølge Vår Energi sin styrende dokument at risikoreduserende tiltak for å forbedre arbeidsbetingelser må prioriteres. I WEHRA fremkom det imidlertid ingen risikoreduserende tiltak. Når det gjaldt synergisak #40081 prøvetaking av hydrosykloner så var det uklart hvordan denne arbeidsoperasjonen var blitt vurdert. For faktorene støy og kjemisk var feltene i WEHRA tomme.
- Ved gjennomgang av WEHRA for laborant for arbeidsoppgaven prøvetaking for prosess (2017) med synergisak #29830, var tiltak knyttet til å kartlegge prøvetakingspunkt fortsatt utestående og hadde fått ny tiltaksfrist 31.oktober 2023. Saken ble videre fulgt opp i en ny synergisak #49567. Vi kunne imidlertid ikke se at denne kartleggingen var oppført på Helse og Arbeidsmiljø sin handlingsplan for 2023. I WEHRA var kjemisk eksponeringer blitt vurdert til risikoområde gul (score 3), noe som betød at risikoreduserende tiltak måtte gjennomføres. Tilsvarende gjaldt for synergisak 29831 for arbeidsoppgaven «arbeid i laboratoriet” datert 2017. Her var kjemisk eksponeringer vurdert til risikoområde gul (score 3). Det var beskrevet i WEHRA at fysisk kartlegging av laboratoriet for sjekk av områdekrav og funksjon skulle utføres mai 2023. Men vi kunne imidlertid ikke å se at denne saken var gjenspeilt i Helse og Arbeidsmiljø sin handlingsplan for 2023. Når det gjaldt prøvetaking off-load for laborant var også denne arbeidsoppgaven blitt vurdert til risikoområde gul som betød at risikoreduserende tiltak måtte gjennomføres. Her ble det tatt prøver av produksjonen hver morgen. I synergi fremkom det imidlertid ingen risikoreduserende tiltak. Vi fikk opplyst at dette gjøres i kabinett uten avtrekk.
- Det ble observert bruk av overtid for prosessoperatørene på Goliat. Overtid øker eksponeringstid og reduserer restitusjonstid. Det ble ikke funnet vurderinger som inkluderte hvilke konsekvenser bruk av overtid vil ha for kjemisk eksponeringsrisiko.
- Under befaring observerte vi åpne prøvetakingspunkt for dieselprøver til brannpumper og tanker.
- Under befaring observerte vi at avtrekket i sveiseverkstedet ikke fungerte tilstrekkelig. Dette hadde vært registrert som en synergisak siden 21 mai 2019. I listen med oversikt over planlagte og gjennomført tiltak fra 2019-2023 som vi mottok under tilsynet, var status på synergisaken at den var blitt avsluttet (synergisak #23192) uten at avtrekket var utbedret.
- Vi observerte også under befaring at avtrekket i malemiksebuen ikke fungerte tilstrekkelig.
- Under befaring observerte vi en svanehals i området 6000 p10, hvor personell kan oppholde seg. Vi fikk opplyst at dette var avkast fra produsert vann. Produsert vann kan inneholde en rekke helsefarlige kjemikalier. Utenom tre benzenmålinger (synergisak #45366) kunne vi ikke se at det var utført andre kartlegginger for å sikre at personell ikke ble eksponert for helsefarlige kjemikalier fra svanehals. Det var heller ikke planlagt tiltak for å sikre at personell ikke blir utsatt for mulige helsefarlige kjemikalier som kom fra avkastet.
Hjemmel
Informasjon om risiko ved utføring av arbeid
Beskrivelse
Vår Energi hadde ikke sikret at prosess- og vedlikeholdspersonell hadde fått informasjon om helserisiko og risiko for ulykker ved det arbeidet som skal utføres.
Begrunnelse
Under tilsynet kom det fram at det var mangelfull systematisk informasjon til prosess- og vedlikeholdspersonell om helserisiko knyttet til utføring av sitt arbeid. Utover generell informasjon om ulike arbeidsmiljøfaktorer, hadde ikke utførende personell innen prosess og vedlikehold mottatt informasjon om arbeidsmiljørisiko knyttet til sine spesifikke arbeidsoppgaver på Goliat. Dette gjaldt risiko knyttet til støy, kjemisk eksponering og ergonomi.
Det kom også fram under tilsynet at prosess- og vedlikeholdspersonell hadde fått mangelfull informasjon om risiko knyttet til PSA og ORG arbeidsmiljøfaktorer, som for eksempel fatigue og feilhandlinger.
Hjemmel
Registrering og oppfølging av arbeidstid
Beskrivelse
Vår Energi sitt system for registrering og oppfølging av arbeidstid ga ikke et tilstrekkelig grunnlag til å kunne følge opp arbeidstid.
Begrunnelse
- Det kom ikke fram i timelistene om når på døgnet utkall hadde vært og om timer ekstraarbeid utover 12 timer var arbeidet i forlengelsen av ordinært skift eller midt i den arbeidsfrie perioden mellom to skift. Dette medfører at det ikke var mulig å følge opp at kravet til sammenhengende arbeidsfri periode i løpet av et døgn er overholdt.
- Timelistene var ikke satt opp på en måte som viste hvor mye den enkelte hadde arbeidet totalt i løpet av et år.
- Under tilsynet ble vi informert om at deltagelse i HMS møter ble registrert i lønnssystemet, men ikke alltid ble registrert som arbeidstid i timeregistreringen.
Hjemmel
Regelverkskompetanse på arbeidstid
Beskrivelse
Vår Energi hadde ikke sikret at personell med ansvar for å følge opp arbeidstid hadde den nødvendige regelverkskompetanse om arbeidstid.
Begrunnelse
Det kom fram i flere intervjuer at personell med ansvar for å følge opp arbeidstiden, ikke kjente til relevante regelverkskrav relatert til arbeidstid. Selskapet viste til personalhåndboken samt gjeldende lover og regler som selskapets styrende dokumenter på arbeidstid. Imidlertid så vi at personalhåndboken inneholdt få og til dels misvisende informasjon om regelverkskravene offshore. Blant de intervjuede, herunder også ledende personell, var det lite kjent at regelverket som utgangspunkt stiller krav til minst 11 timers sammenhengende hvile mellom to arbeidsperioder, og hva som er vilkårene for å redusere hvileperioden.
Kravene til forsvarlighetsvurderinger av arbeidstidsordningen var også lite kjent i selskapet.
Hjemmel