Underlag for kompetanse om innretningens barrierer
Beskrivelse
Det er ikke tilstrekkelig kjent hvilke tekniske og/eller operasjonelle tiltak som er nødvendige for at den enkelte barrieren skal være effektiv. Det er dermed ikke sikret at personellet har nødvendig kompetanse for å håndtere fare- og ulykkessituasjoner.
Begrunnelse
KCAD har med utgangspunkt i identifiserte storulykkesrisikoer kartlagt og definert aktiviteter som er operasjonelle barriereelementer, med tilhørende operasjonelt ansvarlige. Resultatene fra kartleggingene er imidlertid overordnet og mangelfullt kommunisert til de operasjonelt ansvarlige. De bidrar dermed ikke til å sikre kompetanse om innretningens barrierer og som underlag for nødvendig trening og øvelse. Eksempler:
- Det fremgår ikke av kartleggingen hvem som skal utføre den sikkerhetskritiske aktiviteten, kun hvem som er overordnet ansvarlig for å sikre at den blir utført.
- Det er ikke lagt tilstrekkelig til rette for at den enkelte har oversikt over hvilke operasjonelle barriereelementer en er ansvarlig for eller inngår i.
- I intervjuer kom det fram at bow-tie diagrammene for Askeladden i liten grad benyttes i forbindelse med trening og øvelse, og at format og innhold ikke er tilrettelagt for å kunne brukes i slike sammenhenger.
- Det mangler kryssreferanser og henvisninger i prosedyrer om sammenhenger mellom ulykkesrisikoer. Eksempelvis omtales ikke nødlåring av heisespill på boredekk ved håndtering av en brønnkontrollsituasjon ved bortfall av kraftforsyning, hverken i innretningens prosedyre for bortfall av kraftforsyning eller i brønnkontrollmanualen. Tilsvarende hadde ikke prosedyrene eller den operasjonelle treningsmodulen for nødlåring av heisespill informasjon som kunne bidratt til forståelse og sammenhenger om blant annet ytelsen til barrierer.
Avviket fører også til mangler knyttet til nødvendig trening og øvelse, jf. avvik 5.1.2.
Hjemmel
Trening og øvelse
Beskrivelse
Det var mangler og mangelfullt system og systematikk for å kunne utføre nødvendig trening og øvelse, slik at personellet til enhver tid var i stand til å håndtere operasjonelle forstyrrelser og fare- og ulykkessituasjoner på en effektiv måte.
Begrunnelse
Dokumentgjennomgang, verifikasjoner og intervjuer viste følgende:
- Systemet som håndterer trening og øvelse hadde funksjoner som skulle gi oversikt over ytelsen ved utført trening og øvelse. Systemet hadde avkrysning for “målt” og “ok”, men det var uklart hvilke og hvor mange ytelseskrav avkrysningen/ registreringene viste til. Videre var det mangelfull rapportering av de spesifikke resultatene av ytelsene. Dette førte til usikkerhet om ytelseskravene til treningen og øvelsene ble ivaretatt.
- Det var problematisk å få oversikt og kontroll på om antall “målt” og “ok” samsvarte med grunnlaget for nevnte registreringer. Dette skapte usikkerhet til om systemet ivaretok sin tiltenkte funksjon.
- Vi så eksempel på trening som etter foreliggende tidsplan skulle vært utført, men der 1/3 av personellet ikke hadde utført treningen.
- Det var uklart hvordan en håndterte fravær av enkeltpersoner under trening og øvelse over tid.
- Det var ikke etablert planer for trening og/eller øvelse for håndtering av en brønnkontrollsituasjon ved bortfall av hovedkraftforsyningen som vil påvirke hvilket utstyr som er tilgjengelig på boredekk.
- Det var mangelfull erfaring og kjennskap til praksis for å trene og øve med kombinerte ulykkesscenarier (DFUer)/ f.eks bortfall av kraft forårsaket av brann eller blackout i kombinasjon med håndtering av en brønnkontrollhendelse.
Hjemmel
Vedlikehold
Beskrivelse
KCAD hadde ikke sikret at deler av innretningen holdes ved like, slik at de er i stand til å utføre sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
- Utstyr på Askeladden var ikke identifisert, klassifisert eller hadde vedlikeholdsprogram i WorkMate. Eksempler fra stikkprøver var:
- Nytt utstyr knyttet til 3 EOP (energioptimalisering) prosjekt
- SURF (Subsea Umbilical Riser Flowline) lukevinsj
- Kalibreringsverktøy for momentnøkler og hydrauliske trekkeverktøy
- BOP akustikk panel
- Utstyr på Askeladden hadde ikke vedlikeholdsprogram i WorkMate. Eksempel på dette var BOP lokalt kontroll panel (337A3-EC001).
- Løse slanger på Askeladden var ikke registrert og manglet sertifikater og informasjon om kontroll/vedlikehold.
Hjemmel
Vedlikeholdsprogram
Beskrivelse
KCAD har ikke aktiviteter som sikrer overvåking og kontroll av sviktmekanismer som kan føre til ekstern lekkasje.
Begrunnelse
Tilsynet har ikke identifiserte en egen aktivitet som innbefatter en regelmessig og systematisk gjennomgang av antagelser og forutsetninger som ligger til grunn for RBI-programmet.
Arbeidet med brannvannsystemet er pågående. Installasjon av rørdeler i elastopipe inngår. Det var ikke avklart hvordan elastopipe får vedlikehold som en del av RBI inspeksjonen.
Vedlikehold i form av RBI-inspeksjon etableres mot en administrativ tag som ikke var klassifisert og vedlikeholdet får lav prioritet, prioritet D. Rør var ikke identifisert med unike tag i WorkMate. RBI-inspeksjon var ikke definert som barrierejobb i WorkMate, jf. avvik 5.1.5.
Hjemmel
Vedlikeholdseffektivitet
Beskrivelse
Effektiviteten av vedlikeholdet evalueres ikke systematisk på grunnlag av registrerte data for ytelse og teknisk tilstand for innretninger eller deler av disse.
Begrunnelse
KCAD har ikke en klar definisjon (MODU-VDL-02) av når det skal opprettes korrigerende arbeidsordre. Intervjuer under tilsynet bekreftet at praksis for når det skal opprettes korrigerende arbeidsordre er ulik.
Vår vurdering er at det ikke i tilstrekkelig grad legges til rette for at:
- det samles inn data
- det gjøres systematisk vurdering av hvor effektivt vedlikeholdet er med tanke på å opprettholde teknisk tilstand
- det settes kriterier for og prioritet på arbeid med tilhørende frister
- det gjøres sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter
- det sikres kontinuerlig forbedring av styring av vedlikehold som vist i styringssløyfa i Norsok Z-008
Tilsynet har vist at informasjon om ytelse på tekniske barrierelementer er vanskelig tilgjengelig. Det er ikke klart hvordan ytelse på tekniske barriereelementer inngår i vurdering av vedlikeholdseffektivitet.
Selskapet har ikke gjennomført en egen verifikasjon av styring av vedlikehold, jf. avvik 5.1.3 og 5.1.4.
Hjemmel
Etterlevelse av styrende dokumentasjon
Beskrivelse
Manglende etterlevelse av prosedyrer i forbindelse med planlegging og utførelse av arbeidsoperasjon. Mangelfull sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter før de ble utført.
Begrunnelse
Dokumentgjennomgang, verifikasjoner og intervjuer viste for eksempel følgende:
- Praksis for sikker håndtering av isolering av utstyr og systemer var ikke i samsvar med gjeldende prosedyre. Under verifikasjoner om bord så vi i tillegg bruk av isolering som ikke ivaretok sikker bruk og kontroll på isoleringer.
- Praksis for bruk av sjekklister for spesialkonstruerte løfteredskaper i boring og brønn (SDLA) var ikke i samsvar med gjeldende prosedyre.
- Vi registrerte at det var installert nye drenpunkter i slambehandlingsrommet uten væskelåser. Denne løsningen avviker fra eksisterende design og dokumentasjon.
Dette kan bidra til økt usikkerhet og risiko for at det ikke blir gjort tilstrekkelige sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter før de blir utført.
Hjemmel