Mangelfull samordning av planer (Equinor)
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at planer som var av betydning for helse, miljø og sikkerhet ble samordnet
Begrunnelse
- Under tilsynet ble det fremvist et stort omfang av planer, kampanjer og arenaer for oppfølging av arbeidsmiljø i de tre selskapene involvert i tilsynet. Planene var i ikke Felles for disse planene var at de skulle brukes i en kort prosjektperiode. Planene var ikke utarbeidet eller i tilstrekkelig grad dekkende for kompleksiteten og varigheten av den lange prosjektperioden.
Beslutningsgrunnlaget for risikoreduserende vurderinger og tiltak på tvers av arbeidsoperasjoner og selskap ble derfor mangelfullt.
- Noen eksempler på risikoforhold som ikke i tilstrekkelig grad var dekket eller samordnet:
- Equinor hadde oppdatert risikokartene for Grane i 2022. Blant annet var arbeidsbelastning og benzeneksponering gitt økt sannsynlighet. Risiko knyttet til støy og ergonomi var redusert, men lå fortsatt høyt (gult område) på risikomatrisen. Likevel var det ingen samordning av planer for å følge opp overnevnte risikoforhold under prosjektgjennomføringen.
- Alltid Sikker/Always Safe (et generelt og ikke innretningsspesifikt årshjul for HMS) og Wood sin HMS-plan ble i oppstartsmøtet presentert som å være styrende i prosjektet. Støy og ergonomisk risiko var beskrevet i planene, men det kom ikke tydelig frem når, hvem eller hvordan dette skulle adresseres.
Hjemmel
Mangelfull planlegging og manglende samsvar mellom ressurser og aktiviteter (Wood)
Beskrivelse
De ressursene som var nødvendig for å utføre de planlagte aktivitetene i Breidablikk-prosjektet ble ikke stilt til rådighet for prosjektorganisasjonen.
Begrunnelse
- Jobbpakkene utarbeidet av Wood på land hadde ikke tilstrekkelig kvalitet. Dette ble dokumentert i en kartlegging gjennomført av Wood. Presentasjonen av undersøkelsen som vi har fått tilsendt er datert 24.4.2023. Prosjektet var på dette tidspunktet nesten ferdig, så kartleggingen kunne ikke brukes til forbedringsarbeid i Breidablikk-prosjektet. Kartleggingen var en spørreskjemaundersøkelse for å samle erfaringer fra offshoredelen av Breidablikk-prosjektet. Undersøkelsen ble sendt til alle Wood sine ledere offshore, inkludert formenn og feltingeniører. I undersøkelsen ble ledere bedt om å vurdere påstander på en skala fra 1-6, der 1 var lite enig og 6 var veldig enig. Over 2 av 3 respondenter plasserte seg på 3 eller lavere score på påstandene under:
- «Arbeidsordrer er i det store og hele ajour»
- «Arbeidsordrer er i det store og det hele konsistente»
- «Metode/arbeidsbeskrivelse er jevnt over god»
- «Plan, rekkefølge for utføring av arbeidsordre er jevnt over god»
- «Plan reflekterer at tidspunkt og rekkefølge for arbeidsoppgaver er riktig»
- Mangelfull kvalitet på jobbpakkene ble også bekreftet i intervju, her ble det sagt at:
- Hovedproblemet med jobbpakkene var at de ikke var oppdaterte og tilpasset. De som utarbeidet jobbpakkene og tegningene på land hadde ikke nok kjennskap til innretningen, og tok derfor ikke tilstrekkelig hensyn til de områdene der jobben skulle uføres. Det ble sagt at dersom de som utarbeidet jobbpakkene hadde vært mer ute på innretningen så hadde de forstått at «dette ikke gikk».
- Det ble sagt at omfanget på arbeidet som skulle utføres ofte var undervurdert i jobbpakkene.
- I intervju med representanter fra Wood ble kom det fram at dårlig kvalitet på jobbpakkene førte til at formenn/arbeidsledere måtte jobbe overtid for å tilpasse og omarbeide jobbpakkene. Dette ble reflektert i tilsendte timelister.
Den manglende kvaliteten i planleggingen gjorde at prosjektet ikke lot seg gjennomføre med de ressursene som var stilt til rådighet, innenfor opprinnelig angitt tidsramme. Under intervjuer kom det frem at stadige forlengelser av prosjektet førte til at personell søkte seg vekk til andre prosjekter, som igjen førte til at det stadig kom nytt personell om bord uten innretningsspesifikk kompetanse. Opplæring og oppfølging av alle nye om bord medførte økt arbeidsbelastning og økt bruk av overtid for fast personell om bord.
- Høy bruk av overtid utover 12 timer pr dag viste at arbeidsomfanget var undervurdert i planleggingen/jobbpakkene og er en indikasjon på at bemanningen ikke sto i forhold til oppgavene som skulle utføres.
- Wood planla også for arbeid som skulle utføres av Beerenberg. Høy bruk av overtid utover 12 timer pr dag hos Beerenberg viser også at Wood sin overordnede prosjektplanlegging var mangelfull.
- Utstrakt bruk av arbeid utover 14 dager.
- Tilsendte timelister viste at enkeltpersoner kunne jobbe 16 timer mange dager på rad.
- Flere brudd på arbeidstidsbestemmelsene se avvik 5.1.4.
Hjemmel
Mangelfullt system for registrering av arbeidstid (Wood)
Beskrivelse
Wood sitt system for registrering av arbeidstid var mangelfullt
Begrunnelse
Wood hadde ikke et system som sikret oversikt over overtidsarbeid og som ga mulighet til å holde kontroll med arbeidstiden.
- Wood sitt system registrerte ikke arbeid utover 1877 som overtid.
- Timelistene vi fikk oversendt hadde kun registrert antall timer arbeidet pr dag, og skilte ikke ut overtidsarbeid. Dette medfører at en persons «kvote» på 200 timer overtid allerede være brukt før personen har arbeidet 1877 timer. Dette ville ikke bli fanget opp i Wood sitt system. Wood hadde flere eksempler på at det var arbeidet over 200 timer overtid (se avvik 5.1.4)
Hjemmel
Brudd på arbeidstidsbestemmelsene (Wood)
Beskrivelse
Wood hadde ikke etterlevd bestemmelsene om grenser for samlet årlig arbeidstid og overtid, samt arbeidsfrie perioder.
Begrunnelse
Dersom det er inngått skriftlig avtale med de tillitsvalgte, er maksimalgrensen for overtid 300 timer pr. ansatt pr. år. Uten slik avtale, er maksimalgrensen 200 timer pr. ansatt pr. år. Wood hadde ikke inngått slik skriftlig avtale med tillitsvalgte.
-
- Av tilsendt arbeidstidsoversikt kom det fram at Wood hadde til sammen 28 tilfeller i 2022 der personer hadde arbeidet mer enn 200 timer overtid på Grane.
- En innleid ansatt hadde i 2023 jobbet 216 timer overtid på Grane da tilsynet vant sted, og hadde dermed overskredet sine årlige overtidstimer i løpet av 5 måneder.
- Fem av de overnevnte 28 personene hadde jobbet over 300 timer og en hadde jobbet over 400 timer overtid utover 12 timer pr døgn.
- Det kom fram av tilsendte oversikter at fem personer hadde jobbet utover maksimalgrensen for samlet årlig arbeidstid på 2177 timer. Denne grensen framkommer ved å legge sammen maksimalt antall timer alminnelig arbeidstid i henhold til rammeforskriften § 37 andre ledd (som utgjør 1877 timer pr. år), og maksimalt antall overtidstimer i henhold til rammeforskriften § 41 tredje ledd (300 timer pr. år). Dette gjaldt:
- Fast ansatt EICT, 2418,5 timer i 2022
- Fast ansatt EICT, 2327,5 timer i 2022
- Fast ansatt EICT, 2266,5 timer i 2022
- Fast ansatt Construction & Completion, 2117,75 timer i 2022
- Fast ansatt EICT, 2104 timer i 2022
- Arbeidstidsoversikten viste 11 eksempler på arbeid utover 16 timer i Breidablikkprosjektet. Ett av disse tilfellene var gitt en sikkerhetsmessig forklaring: «NDT og Nedkjøring- oppkjøring Revisjonsstans»
Hjemmel
Mangelfull styring av støyrisiko (Wood)
Beskrivelse
Det var ikke sikret at eksponering for hørselskadelig støy ble unngått for personell fra Wood på Grane
Begrunnelse
- Sjekklister som fulgte jobbpakkene, var utfylt på land og på et overordnet nivå. Selv om disse inneholdt vurdering av enkelte arbeidsmiljøfaktorer, inkludert støy, var det få konkrete krav til hvordan støyrisiko skulle håndteres under prosjektgjennomføringen.
- Eksponeringsrisiko ble i stor grad styrt på grunnlag av støykart og angitte maksimums oppholdstider i ulike støysoner. Det ble i presentasjon og i intervju referert til bruk av støykalkulator for å sikre at daglig støydose ikke ble overskredet. Intervjuene viste at det var svært ulike oppfatninger av hvem som skulle bruke støykalkulatoren, hvor den var tilgjengelig og hvordan den fungerte. Noen mente det var leder eller formann som hadde ansvaret, noen mente det var sykepleier eller utøvende, andre mente det var dekket i AT-møter og/eller i sjekklistene til jobbpakkene.
- Det ble i prosjektet gjennomført arbeid i høyden og i soner der støykartene ikke var representative. Videre ble det i utstrakt grad benyttet håndholdt verktøy som genererte egenprodusert støy. Det var blitt gjort enkelte spotsjekker av støynivå på forespørsel fra utførende personell. Spotsjekkene var imidlertid ikke planlagt i forkant av arbeidsoperasjonene og ble heller ikke systematisk gjennomført.
- Det var ikke gjennomført vurdering av økt støyeksponering forbundet med overtidsbruk (ref. avvik 5.1.2 og 5.1.4)
Hjemmel
Tilrettelegging av arbeidet og risikovurdering av arbeidstid (Beerenberg)
Beskrivelse
Beerenberg hadde ikke sikret at arbeidet var lagt til rette slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske og psykiske belastninger på Grane ble unngått.
Begrunnelse
Det var mangler ved vurdering av påvirkning fra arbeidstid og arbeidsbelastning. I prosjektperioden har det vært høy arbeidsbelastning, kombinert med høy bruk av overtid for både fast ansatte og innleid personell i Beerenberg.
Vi ba om timelister for personell som vi så hadde mye overtid.
- I syv av de ni timelistene vi har fått tilsendt er det arbeidet 16 timer mer enn tre dager på rad. Eksempelvis:
- En fast ansatt stillasarbeider jobbet 16 timer 6 dager på rad
- En innleid ufaglært overflatebehandler jobbet 16 timer 7 dager på rad og denne turen varte også utover 14 dager.
- Overtid og utvidede oppholdsperioder ble ikke vurdert i forhold til økt eksponering for arbeidsmiljøfaktorer som for eksempel støy og kjemikalier.
- Det framkom i intervju at det var liten kunnskap blant ledere om risiko knyttet til gjentatte lange arbeidsdager og kortere hviletid (8 timer). På direkte spørsmål om hva som var krav til hviletid ut fra regelverket sa nesten samtlige som vi intervjuet at kravet var 8 timer.
- Det ble sagt i flere intervjuer på Grane at det eksisterte en uformell regel om at en primært ikke skulle arbeide overtid mer enn to dager på rad. Vi fant også omfattende brudd på denne regelen.
Hjemmel
Mangelfull styring av støyrisiko (Beerenberg)
Beskrivelse
Det var ikke sikret at eksponering for hørselskadelig støy ble unngått for personell fra Beerenberg på Grane
Begrunnelse
- Sjekklister som fulgte jobbpakkene, var utfylt på land og på et overordnet nivå. Selv om disse inneholdt vurdering av enkelte arbeidsmiljøfaktorer, inkludert støy, var det få konkrete krav til hvordan støyrisiko skulle håndteres under prosjektgjennomføringen.
- Eksponeringsrisiko ble i stor grad styrt på grunnlag av støykart og angitte maksimums oppholdstider i ulike støysoner. Det ble i presentasjon og i intervju referert til bruk av støykalkulator for å sikre at daglig støydose ikke ble overskredet. Intervjuene viste at det var svært ulike oppfatninger av hvem som skulle bruke støykalkulatoren, hvor den var tilgjengelig og hvordan den fungerte. Noen mente det var leder eller formann som hadde ansvaret, noen mente det var sykepleier eller utøvende, andre mente det var dekket i AT-møter og/eller i sjekklistene til jobbpakkene.
- Det ble i prosjektet gjennomført arbeid i høyden og i soner der støykartene ikke var representative. Videre ble det i utstrakt grad benyttet håndholdt verktøy som genererte egenprodusert støy. Det var blitt gjort enkelte spotsjekker av støynivå på forespørsel fra utførende personell. Spotsjekkene var imidlertid ikke planlagt i forkant av arbeidsoperasjonene og ble heller ikke systematisk gjennomført.
- Det var ikke gjennomført vurdering av økt støyeksponering forbundet med overtidsbruk (ref. avvik 5.1.6)
- Under tilsynet kom det frem at det hadde vært innmeldt en støyhendelse den 21.9.2022 for et arbeidslag på tre personer fra Beerenberg. Arbeidslaget utførte overflatebehandling med nålepikking og slipemaskin i område M15. Støymåling gjennomført på forespørsel fra arbeidslaget viste et støynivå som varierte mellom 110-114 dBA. I Synergisaken (#2156837) var det oppgitt at støyen i perioder kan ha vært høyere på grunn av vekselvis bruk av type verktøy. Total eksponeringstid var ca. fire timer første dag og to timer andre dag. Grenseverdi for støyeksponering var i Synergisaken vurdert som overskredet. Gjennomgang av dokumentasjon og opplysninger framkommet i intervju viste at hendelsen ikke var blitt fulgt opp med systematiske tiltak
Hjemmel
Operasjonelt og teknisk ansvarlig for løfteutstyr og løfteoperasjoner (Equinor)
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at løfteoperasjoner ble klarert, ledet og utført på en forsvarlig måte, og at rollene som teknisk ansvarlig for løfteutstyr og operasjonelt ansvarlig for materialhåndtering og løfteoperasjoner var ivaretatt på Grane.
Begrunnelse
Det kom fram i intervju og gjennom feltbefaring at det i forbindelse med Breidablikkprosjektet hadde vært mange og kompliserte riggeoperasjoner. Slike operasjoner krever tett oppfølging av både utstyr og utførelse. Det kom også fram i intervju og presentasjonene i oppstartsmøtet at materialhåndtering tidlig hadde kommet høyt opp på listen over identifiserte risikoer. Vi så også at det under prosjektet hadde vært flere hendelser knyttet til materialhåndtering og arbeid i høyden som hadde potensiale for personskade.
Vi ble fortalt under oppstartsmøtet at operasjonelt og teknisk ansvarlig i driftsorganisasjonen, som beskrevet i SO 01660-ver. 4 «Sikker bruk av løfteutstyr (NORSOK standard R-003) – Grane» også gjaldt for Breidablikkprosjektet. Imidlertid kom det fram i intervju at rollen som teknisk ansvarlig ikke hadde vært virksom i prosjektet for løfteutstyr. Rollen som operasjonelt ansvarlig hadde heller ikke bidratt med blant annet nødvendig informasjon til risikovurdering før, under og etter løfteoperasjoner, samt andre sentrale oppgaver slik rollen er tiltenkt.
Hjemmel