Mangelfull oppfølging av leverandør
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at mangler ved Knutsen NYK Offshore Tankers AS (KNOT) sin styring av helse, miljø og sikkerhet på Martin Linge B var blitt korrigert, og at nødvendige tilpasninger blitt gjort mellom eget og andre deltakeres styringssystem for å sikre den nødvendige helheten.
Equinor har ikke påsett at KNOT etterlever krav som er gitt i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen.
Begrunnelse
Under tilsynet gjorde vi flere observasjoner på at styring av aktiviteter og risiko innenfor materialhåndtering og arbeidsmiljø på Martin Linge B (MLB) ikke var i henhold til helse-, miljø- og sikkerhetsregelverket. Det var mangelfull regelverksavklaring for deler av aktiviteten om bord på MLB i forhold til et maritimt driftskonsept. Dette medførte at styring av aktivitetene og styringssystemene om bord vekslet mellom å følge helse-, miljø og sikkerhetsregelverket og maritimt regelverk. Eksempelvis var det to systemer for rapportering av hendelser på MLB, og det fremkom ikke tydelig hvordan det ble sikret at hendelser ble rapportert videre til Equinor.
I etterkant av vårt tilsyn i 2021 hadde Equinor igangsatt kvartalsvise verifikasjonsaktiviteter. Gjennom disse aktivitetene hadde Equinor identifisert flere av de samme avvikene som vi gjorde under tilsynet i 2021 og i dette tilsynet. Equinors observasjoner var imidlertid knyttet opp mot enkeltforhold innen materialhåndtering og arbeidsmiljø, og tok i liten grad stilling til KNOT sitt styringssystem og egnetheten til dette ut fra den aktiviteten som utføres.
På bakgrunn av de kvartalsvise verifikasjonsaktivitetene hadde Equinor iverksatt enkelte korrigerende tiltak. Flere av observasjonene som ble identifisert under Equinors verifikasjonsaktivitet i mai 2021 var under tilsynet fortsatt ikke korrigert, for eksempel informasjon om helserisiko og verneutstyr til utførende personell på MLB. Under tilsynet kom det frem at det fortsatt var mangelfull informasjon til utførende personell om helserisiko knyttet til arbeidet og hvordan de skulle beskytte seg mot disse risikoene.
Equinor hadde inkludert kompetanse innen HMS som tema på sin oversikt over innhold i verifikasjonsaktiviteter for MLB. Under tilsynet kom det frem at det var mangelfulle krav til kompetanse innen arbeidsmiljø for KNOT sitt ledende personell på MLB. Det fremkom ikke av mottatt dokumentasjon at dette var identifisert av Equinor. Gjennomgang av stillingsbeskrivelser for ledende personell viste at disse ikke inneholdt krav til kompetanse innen arbeidsmiljø, og i begrenset grad reflekterte ansvaret dette personellet hadde for oppfølging av arbeidsmiljø for personell om bord på MLB. Heller ikke i kompetansematrisen var det satt konkrete krav til opplæring i innretningsspesifikk helse- og arbeidsmiljørisiko for ledende personell, utover «Safety, Health & Environment/MU/AMU» (tilsvarende 40-timers kurs).
Forhold knyttet til arbeidsbelastning var ikke inkludert i Equinor sine verifikasjonsaktiviteter, og heller ikke i KNOT sine risikovurderinger. Det kom imidlertid frem under tilsynet at det var høy arbeidsbelastning og utstrakt bruk av overtid for ledende personell på MLB. Dette ble bekreftet ved gjennomgang av mottatte timelister. I kontrollrommet var det én operatør på dagskift og én operatør på nattskift. På dagskift var det ledende personell som avløste kontrollromsoperatør ved pauser og møter. For å unngå ytterligere arbeidsbelastning for ledende personell var det besluttet at kontrollromsoperatør ikke fikk avløsning og pauser på nattskift. Dette innebar økt arbeidsbelastning for kontrollromsoperatør på nattskift. Høy arbeidsbelastning og redusert tid til restitusjon kan påvirke ytelse og den enkeltes evne til håndtering av feil- fare og ulykkessituasjoner. I tillegg kom det fram under tilsynet at personell ikke hadde tilstrekkelig tid til å utføre alle oppgaver de var satt til å utføre innenfor arbeidstiden. Dette medførte blant annet etterslep på arbeidsoppgaver.
Under tilsynet kom det frem flere forhold knyttet til arbeidstakermedvirkning som ikke var i henhold til regelverket. I vårt tilsyn i 2021 ble det påpekt at det ikke var etablert AMU for MLB. Dette var nå opprettet. Arbeidstakermedvirkning på MLB inngikk imidlertid ikke Equinor sine verifikasjonsaktiviteter. Under tilsynet kom det imidlertid frem at det ikke var utarbeidet retningslinjer for involvering av vernetjenesten på MLB. Vernetjenesten hadde fått informasjon om at de kunne bruke den tiden de trengte til vernearbeid. Dette var imidlertid vanskelig å gjennomføre på grunn av lite tilgjengelig tid utover deres øvrige arbeid om bord, noe som medførte at vernearbeid ofte ble nedprioritert. Det kom i tillegg frem at det var mangelfull arbeidstaker- og brukermedvirkning i saker som angikk arbeidsmiljø og arbeidsutførelse, for eksempel i utarbeiding av samarbeidsplan med bedriftshelsetjeneste, der offshoreorganisasjonen i liten grad hadde vært involvert. Det var dessuten ikke valgt vara-arbeidstakerrepresentant til AMU på MLB.
Vi så ut fra styrende dokumenter at både Equinor og KNOT hadde valgt å bruke NORSOK standard R-003N om sikker bruk av løfteutstyr som norm i sine styringssystem, jf. rammeforskriften § 24. For forhold innen materialhåndtering var det også i Equinor sine kvartalsvise verifikasjonsaktiviteter identifisert flere avvik fra regelverkskrav og egne styrende dokumenter. Vi observerte imidlertid under tilsynet flere forhold som viste at Equinor ikke hadde tilstrekkelig oppfølging av KNOT sine systemer for styring av materialhåndtering, og etterlevelse av krav i regelverket knyttet til materialhåndtering. Eksempler på dette var:
- Det var ikke utarbeidet norske bruksanvisninger for offshorekran og flere øvrige kraner om bord. Dette avviket ble beskrevet i vår tilsynsrapport etter tilsyn med oppfølging av materialhåndtering, kran og løft på Martin Linge B i 2018. Se for øvrig kapittel 4.2. Dette ble også påpekt i Equinor sine verifikasjonsaktiviteter i Q1 2021, uten at forholdet var utbedret da vi var om bord i Q2 2022.
- Ståltau på løfteinnretninger om bord ble ikke inspisert og vedlikeholdt i henhold til ISO 4309 eller tilsvarende. Manglende kompetanse for inspeksjon av ståltau ble beskrevet i vår tilsynsrapport etter tilsyn med oppfølging av materialhåndtering, kran og løft på Martin Linge B i 2018, jf kapittel 4.2. Det kom fram i intervju at kranfører som utførte dette vedlikeholdet hadde vært på kurs, men det var likevel mangelfull systematikk i utførelse av inspeksjon og vedlikehold av ståltauene, jf. NORSOK standard R-003N tillegg E.1
- Det ble ikke utført trening med nødlåring av traverskraner utenfor proviantlager i «Grand Canyon». Begrunnelsen for dette var at personellet om bord var usikre på om dette kunne skade kranene. Det var heller ikke gitt opplæring og trening på rappelleringsutstyr for evakuering av offshorekran som del av en nødsituasjon. Rappelleringsutstyret var plassert i krankabinen og beskrevet som kranens rømningsvei. Equinor hadde i sine verifikasjonsaktiviteter i Q1 2021 påpekt mangler i nødlåringssystemet for dekkskranene, uten å utføre en overordnet vurdering av alle løfteinnretninger om bord med hensyn på nødoperering og systemer, jf. NORSOK standard R-003N tillegg B.8.
- Operasjonelt, teknisk ansvarlig og matroser arbeidet delvis etter maritime krav. Det var ikke utført en GAP-analyse mellom de maritime kravene og kravene til rollene i R-003.
Arbeidsmiljø inngikk som tema i Equinors verifikasjonsaktiviteter. Av mottatt dokumentasjon kom det frem at Equinor i disse hadde hatt oppmerksomhet mot kartleggingsaktiviteter av ulike arbeidsmiljøfaktorer. Det manglet imidlertid et overordnet dokument som sikret systematisk styring av arbeidsmiljørisiko på MLB knyttet til styring av organisatorisk og psykososial risiko, styring av risiko for muskel- og skjelettplager og styring av kjemisk helserisiko utover utover benzen og pyrogel.
Equinor hadde i utføring av sin påseplikt etterspurt kartlegginger av enkeltfaktorer i arbeidsmiljøet på MLB, men i mindre grad etterspurt den overordnete styringen av arbeidsmiljørisiko. Under tilsynet kom det fram at det var mangelfull systematisk styring av arbeidsmiljørisiko på MLB, og vi observerte følgende eksempler på dette:
- arbeidsbelastning for personell inngikk ikke i utførte kartlegginger
- anerkjente metoder for analyser relatert til ergonomi var ikke benyttet
- luktproblematikk i Grand Canyon og forurensing av luftinntak til HVAC i boligkvarteret var ikke inkludert i risikovurderinger
- det var ikke vurdert samlet eksponering
- det var mangelfullt samsvar mellom foreslåtte tiltak og forventet reduksjon i risiko
Equinor hadde identifisert flere enkeltforhold knyttet til materialhåndtering og arbeidsmiljø som ikke var i henhold til regelverket. Dette var imidlertid ikke fulgt opp med verifikasjoner av styringssystemet. Tiltakene som Equinor hadde iverksatt sikret ikke at mangler ved KNOT sin overordnede styring av materialhåndtering og arbeidsmiljø var blitt korrigert.
Hjemmel