Oppfølging av krav til lukketid for sikkerhetskritiske ventiler.
Beskrivelse
De fastsatte krav til ytelse for nødavstengningsventiler varierer fra år til år uten at det er dokumentert hvilken ytelse som er nødvendig for at de aktuelle barrierene skal være effektive.
Begrunnelse
Kravene til ytelse for nødavstengningsventilene på Heidrun ved gjennomført test i 2019 var hverken i samsvar med anbefalt norm eller selskapets interne kravdokument TR 1055. Det ble iverksatt en studie for å etablere nye krav. Kravene fra denne studien ble benyttet ved planlagt test i 2020 og synes å være sammenfallende med anbefalt norm. I vurderingen av testresultatene ble det konkludert med at nye krav ikke var hensiktsmessige og ved testen i 2021 ble det benyttet et kravsett som i all hovedsak er sammenfallende med kravsettet for 2019. Dette viser at kravene til ytelse ikke er forankret i behovet at de aktuelle barrierene skal være effektive.
Hjemmel
Vedlikeholdsprogram for nødavstengningssystemet
Beskrivelse
Det er mangler ved vedlikeholdsprogrammet for overvåking av ytelse og teknisk tilstand, som skal sikre at sviktmodi som er under utvikling eller har inntrådt, blir identifisert og korrigert. Selskapet kunne heller ikke dokumentere anleggets eller utstyrets funksjon i situasjoner der funksjonen utløses eller tas i bruk.
Begrunnelse
Vedlikeholdsprogram inneholdt ikke aktiviteter som sikrer at alle deler av sikkerhetsfunksjonen til nødavstengningssystemet prøves minst en gang i året. Dette skal gjøres siden nødavstengningssystemet (NAS) på Heidrun A er basert på tradisjonelt design før innføring av SIL krav ihht. IEC61508/61511. For eksempel inkluderer det ikke utstyr og logikk som er nødvendig for å koble fra tennkilder.
Hjemmel
Oversikt over blokkeringer og utkoblinger i nød- og prosessavstengningssystemene
Beskrivelse
System for å angi status for overbroinger og utkoplinger var mangelfullt, og det var ikke tilrettelagt for at kontrollromspersonellet kunne innhente informasjon om status for utkoblinger og overbroinger i sikkerhetssystemene på en effektiv måte.
Begrunnelse
Under verifikasjon i kontrollrommet fremkom det at det skjermbaserte systemet på innretningen ikke hadde visning eller tilgjengelig skjermbasert liste over blokkerte sikkerhetsfunksjoner. Denne informasjonen var bare tilgjengelig i en perm. I samtaler ble det gitt uttrykk for at systemet i kontrollrommet for å fremskaffe samlet oversikt over pågående arbeid var mangelfullt. Eget skjermbilde, eller annen oversikt som på en enkel måte viste aktive utkoblinger, var ikke lett tilgjengelig.
Operatører kunne derfor ikke hente og behandle informasjon om utkoblinger eller overbroinger på en hurtig og effektiv måte. Overbroingsinformasjonen ble gjennomgått ved mannskapsskifte hver uke.
Hjemmel
Klassifisering av utblåsingssikkerhetsventil (BOP) og kontrollfunksjoner
Beskrivelse
Selskapet har ikke klassifisert utstyr knyttet til utblåsingssikkerhetsventil (BOP) og kontrollfunksjoner på Heidrun som sikkerhetskritisk utstyr.
Begrunnelse
Ved stikkprøvekontroller i vedlikeholdsstyringssystemet avdekket vi at kritikaliteten for flere komponenter for både BOP og tilhørende kontrollsystem enten var feilklassifisert eller ikke registrert i systemet. Dette fører til at arbeidsprogrammene får feil prioritet. Oversikten og rapporteringen av ikke utført vedlikehold ("overdue"), blir for lavt og vil ikke bli korrekt behandlet i henhold til selskapets avvikshåndteringssystem.
Hjemmel
Arbeidsinstrukser og prosedyrer
Beskrivelse
Arbeidsinstrukser og prosedyrer knyttet til vedlikeholdsaktiviteter manglet anleggsspesifikk informasjon som var nødvendig for å oppfylle prosedyrenes tiltenkte funksjoner.
Begrunnelse
Ved gjennomgang i vedlikeholdsstyringssystemet gjennomførte vi stikkprøver rettet mot arbeidsbeskrivelser knyttet til ulike vedlikeholdsaktiviteter.
Equinor har standardisert tekster for vedlikeholdsaktiviteter på tvers av innretninger i selskapet. I samtaler med utførende personell ble det gjennomgående gitt uttrykk for at prosedyrer og arbeidsinstrukser ikke var entydige og brukervennlige. Innretnings- og systemspesifikke forutsetninger og tilpasninger som er nødvendige for at arbeidet kan utføres på en hensiktsmessig måte har forsvunnet. Det var ofte behov for taus kunnskap for korrekt utførelse av arbeid.
Flere av aktivitetene for testing inneholdt identisk tekst for testing av funksjonelt ulike instrumenter, slik at teksten ikke var relevant for aktiviteten som skulle gjennomføres. F.eks var det likelydende tekst for testing av alle trykkbrytere og trykkgivere. Videre henviste teksten i prosedyren for ventiler til «relevant dokumentasjon» for angivelse av sikker posisjon, uten nærmere presisering av hvor denne dokumentasjonen skulle finnes.
Det fremkom også at brukere ikke var involvert i arbeidet med revidering av prosedyrene.
Hjemmel