Tennkildeutkobling
Beskrivelse
Utstyr som utgjør potensielle tennkilder ble ikke sikret eller koblet ut ved gassdeteksjon på innretningen
Begrunnelse
Det ble gjennomført en stikkprøvebasert funksjonstest av systemer for tennkildeutkobling (ESD 2.4) som aktiveres ved deteksjon av gass på avveie. Det ble ved gjennomføringen identifisert telekommunikasjonsutstyr som ikke hadde tennkildeutkobling i henhold til innretningens tennkildekontroll filosofi, nødavstengning (ESD) hierarki eller «Cause and effect diagram». Dette omfattet også utstyr tilkoblet UPS forsyning.
Resultatet av testingen viser at selskapet har hatt mangelfull systemuttesting ved idriftsettelse av systemet, og mangelfullt vedlikeholdsprogram for verifikasjon av systemets evne til å utføre sine påkrevde aksjoner.
Våre verifikasjoner i dokumentasjon knyttet til kartlegging av potensielle tennkilder viser at telekommunikasjonsutstyret i mindre grad har blitt vektlagt ved gjennomføring av kartleggingen. Det ble også registrert at denne type utstyr ikke var ivaretatt av den innretningsspesifikke ytelsesstandarden for tennkildekontroll.
Hjemmel
Overtrykksbeskyttelse av rom
Beskrivelse
Manglende ivaretakelse av krav til ventilasjonssystemer og overvåkning av rom med overtrykk.
Begrunnelse
Eksempelvis:
- Det ble gjennomført en verifikasjonsaktivitet knyttet til tap av overtrykk i konteiner (som inneholder potensielle tennkilder) lokalisert i klassifisert område. Tiden det tok fra dører ble åpnet slik at overtrykket forsvant til at kontrollromsoperatør i sentralt kontrollrom (SKR) responderte på alarmen og korrigerte forholdet var ca. 28 minutter. Vi fikk opplyst at alarmen i SKR som følge av tap av overtrykk, hadde høyeste prioritet i alarmsystemet. Det er vår vurdering at 28 minutter er for lang responstid for å oppfatte og behandle denne alarmen. Tilsvarende test ble gjennomført på innretningen ved en tilsynsaktivitet i 2015 (2015/826), men da fikk SKR ingen alarm. Selskapet svarte den gang at forholdet var korrigert og alarm verifisert.
- Alarmer for tap av overtrykk eller undertrykk var implementert i kontrollsystemet med tidsforsinkelse, på henholdsvis 5 minutter og 10 minutter. Tap av overtrykk eller undertrykk tilsvarer bortfall av en sikkerhetsfunksjon for områder med slik beskyttelse. Anerkjent standard angir at tidsforsinkelse for slike alarmer ikke skal overstige 30 sekunder, jf. IEC 61892-7.
- Luftsluser var ikke utstyrt med påkrevd instrumentering for overvåkning og kontroll av overtrykksbeskyttelsen for å hindre inntrenging av hydrokarboner. Det gis ikke alarm til SKR ved bortfall av denne sikkerhetsfunksjonen. Luftslusene var heller ikke utstyrt med annen varsling/indikasjon eller tilsvarende for å indikere når en eller begge dørene var i åpen posisjon. Det kunne derfor ikke vises til at slusene var utformet med tilstrekkelig utstyr for overvåkning og kontroll av trykkforholdene for ivaretakelse av sikkerhetsfunksjonen.
- Dører til områder/rom med overtrykksbeskyttelse var ikke anført med merkeskilt som informerer om overtrykket og håndtering av dører knyttet til området/rommet
Hjemmel
Portabelt ikke-elektrisk utstyr
Beskrivelse
Manglende systematikk for ivaretakelse av tennkildekontroll ved bruk av ikke-elektrisk portabelt utstyr i eksplosjonsfarlige områder.
Begrunnelse
Det fremgikk av samtaler og verifikasjoner i felt at selskapet manglet en systematisk tilnærming til opplæring, vedlikehold og bruk av portabelt ikke-elektrisk utstyr i eksplosjonsfarlige områder. Eksempelvis:
- Relevant personell hadde ikke fått tilstrekkelig opplæring i oppfølging og bruk av ikke-elektrisk Ex-utsyr. Bruksbetingelser i sertifikat og brukermanual var blant annet ikke kjent hos brukere.
- Flere utstyrsenheter hadde degradert eller bortfalt utjevningsforbindelse («bonding»).
- For utstyr under bruk i felt ble det registrert at jordingsklemme for å sikre utjevningsforbindelse mellom utstyr og innretningen ikke var festet på et egnet sted for å sikre god forbindelse mellom enhet og struktur/innretningen.
- Det ble registrert luftdrevet utstyr i Ex-utførelse som ikke hadde vedlikeholdsprogram. Utstyret ble brukt inntil det ble defekt, såkalt «run to failure», og da byttet ut. Det kunne dermed ikke vises til at selskapet sikrer at Ex-integriteten ivaretas gjennom hele utstyrets levetid.
Hjemmel
Avviksbehandling
Beskrivelse
Mangler ved selskapets system for avviksbehandling, og oppfølging av dette.
Begrunnelse
Vi har i flere tidligere rapporter påpekt mangelfull avviksbehandling på Goliat FPSO, jf. rapport etter tilsyn med Eni Norge om elsikkerhet og ansvarshavende for de elektriske anleggene Goliat FPSO datert 31.10.2017 og rapport etter driftstilsyn med elektriske anlegg på Goliat FPSO datert 29.11.2018. Som en følge av dette hadde selskapet iverksatt et omfattende forbedringsarbeid. Imidlertid finner vi at selskapet fortsatt har mangler ved sin avviksbehandling. Eksempelvis:
a) Tidligere påpekte avvik fra Ptil hadde ikke blitt korrigert i tråd med selskapets tidligere svar og/eller krav i regelvelverket.
I. Vi fikk i brev av 22.1.2019 (2018/1190) bekreftet at selskapet ville spesifisere nye ytelseskrav til lysstyrke (lux) i kritiske områder basert på vurdering av faktiske behov for hvert enkelt område. Selskapet hadde også kartlagt nåværende lysstyrke i de definerte områdene. Imidlertid registrerte vi at selskapet nå hadde lagt til grunn generiske ytelseskrav. Det kunne dermed ikke vises til å ha blitt utført en slik vurdering som sikrer at lysforholdene blir tilpasset oppgaver som skal utføres i aktuelle områder når hovedbelysningen faller ut.
II. Det vises til avvik fra tilsynsaktiviteten i 2018, punkt 5.1.7 om opplæring, organisering og driftsprosedyrer bokstav g). Selskapet bekreftet i brev av 22.1.2019 (2018/1190) at det skulle utarbeides en oversikt over hva den enkelte leverandør skulle gjøre for å sikre erfaringsoverføring til driftspersonell på innretningen. Det ble videre beskrevet at arbeidet ventes ferdig innen 1.5.2019. Imidlertid var dette ikke utført.
III. Se også punkt 5.1.2 bokstav a), 5.1.5 bokstav c), 5.1.6 bokstav b), c), d), f), og g) og 5.1.7 bokstav c), d) og g).
b) Stikkprøvekontroll i selskapets avvikshåndteringssystem viste flere avvik hvor det ikke var vurdert eller dokumentert kompenserende tiltak i påvente av endelig korrigering.
c) Det ble registrert dør til rom for høyspenningsanlegg som fremdeles ikke var utadslående. Vi fikk opplyst og registrerte også selv at det ikke var tilstrekkelig plass til at døren kunne være utadslående. Selskapet hadde ikke avviksbehandlet forholdet.
d) Systemet for avviksbehandling fungerte ikke etter hensikten. Vi registrerte ulik oppfattelse i organisasjonen på hva som ligger i begrepene som benyttes i systemet, og at personell var usikre på bruken av «avvik» og «fravik». Bruken av systemene fremstod ikke å være enhetlig. Vi etterspurte også en oversikt over relevante interne og myndighetsavvik for tilsynet. Vi mottok ikke en komplett liste da flere avvik som vi registrerte lå åpne i systemet ikke var dekket av listen. Det er vår vurdering at dette indikerer manglende oversikt i systemene.
Hjemmel
Oppfølging av elektriske installasjoner
Beskrivelse
Mangelfull oppfølgingen for å identifisere og korrigere tekniske, svakheter, feil og mangler.
Begrunnelse
Det ble ved befaring registrert svakheter, feil og mangler ved elektriske installasjoner. Dette underbygger at selskapet har hatt en mangelfull oppfølging for å identifisere og korrigere slike forhold. Det vises eksempelvis til følgende:
- Under tilsynet ble det utført stikkprøvekontroll ved åpning av et utstyr i Ex-utførelse. Kontrollen avdekket degraderinger og skadet Ex-integritet som følge av fuktinntrengning og saltansamling. Vi har tidligere fått opplyst at koblingsbokser tilhørende navigasjonslys har fått nye tag nummer (identifikasjonsmerking), og at merking av utstyret i felt er pågående..
- Vi fikk i brev av 6.7.2020 bekreftet at kabelinstallasjon på vertikale kabelgater nå var forsvarlig festet og sikret mot mekanisk slitasje (2018/1190). Ved vår befaring registrerte vi imidlertid vertikale kabelforlegginger der kablene fremdeles ikke var forsvarlig festet. Det ble også registrert mangelfulle kabelinnføringer mht. siste festepunkt før innføring (ivaretakelse av «10D prinsippet»). I tillegg ble vi informert om at selskapet enda arbeidet med ivaretakelse av «forlatte» kabler, hvorav vi identifiserte et tilfelle hvor kabel ikke var merket.
- Ved funksjonskontroll som omfattet oppstart og kjøring av nødgeneratoren med last ble det indikert en alarm i det lokale kontrollpanelet til nødgeneratoren. Denne var av generell karakter, og det ble under tilsynet ikke nærmere avklart hvorvidt denne alarmen var kritisk for systemet og dets evne til å utføre sine påkrevde aksjoner.
- En branndør var ikke selvlukkende, og en annen var ikke tilstrekkelig tett i lukket posisjon.
- Utjevningsforbindelse («bonding») var løsnet fra termineringspunkt i felt.
- Kabelgjennomføring («MCT») i felt med svekket integritet som følge av mangelfull tetning. Vi registrerte også tilsvarende forhold ved tilsynsaktiviteten i 2015 (2015/826).
- Manglende mekanisk beskyttelse av varmekabelinstallasjon i felt.
- Bruk av forgreningskontakt for forsyning av permanent oppkoblet utstyr.
Jamfør også rapportens avvik 5.1.1 om tennkildeutkobling, 5.1.2 om overtrykksbeskyttelse og 5.1.3 om portabelt ikke-elektrisk utstyr som også inneholder observasjoner relevant for dette avviket.
Hjemmel
Vedlikehold av elektriske anlegg og installasjoner
Beskrivelse
Mangler ved vedlikeholdsprogram for oppfølging og overvåkning av ytelse og teknisk tilstand som sikrer at sviktmodi som er under utvikling eller har inntrådt blir identifisert og korrigert.
Begrunnelse
Eksempelvis:
- Selskapet manglet en systematisk oppfølging og overvåkning av varme overflater som kan opptre som en tennkilde. Dette gjelder eksempelvis knyttet til vedlikeholdsprogram for å etterse dieselmaskiner.
- Utstyr i Ex-utførelse manglet knytning til vedlikeholdsprogram for Ex-inspeksjon. Det ble også registrert utstyr i Ex-utførelse som manglet vedlikeholdsprogram for Ex-inspeksjon ved vårt tilsyn i 2018 (2018/1190).
- Vi fikk i brev av 6.7.2020 (2018/1190) bekreftet at årlig rutinetesting som er en forutsetning i sertifikat tilhørende navigasjonslys for ivaretakelse av Ex-integritet, har blitt innført. Slik rutinetest var imidlertid enda ikke utført for utstyret og testen var heller implementert i langteksten til vedlikeholdsprogrammet ved siste gjennomføring.
- Det fremkom at innrapporteringen av feil og svekkelser med utstyr i Ex-utførelse til vedlikeholdssystemet ikke var entydig forstått og etterlevd av driftspersonellet på innretningen. Som følge av dette var ikke detaljerte inspeksjoner blitt utvidet ved identifikasjon av feil og svekkelser. Dette kan føre til at vurdering og fastsetting av vedlikeholdsintervall tas på mangelfullt grunnlag. Vi registrerte også svakheter ved selskapets veiledning for rapportering av slike feil og svekkelser ved vårt tilsyn i 2018 (2018/1190). Selskapet bekreftet da i brev av 22.1.2019 at forholdet ville bli ivaretatt gjennom informasjon på utreisemøter. Det er derfor vår vurdering at selskapets tiltak ikke har gitt ønsket effekt.
- Inspeksjon av utstyr i Ex-utførelse gjennomføres som en kombinasjon av visuell/nær og detaljert inspeksjonsmetodikk. Selskapet manglet en systematisk tilnærming som skal sikre at det samme utstyret ikke sjekkes detaljert hver gang inspeksjonen utføres.
- Vedlikeholdsprogram for sikkerhetsutstyr i tavlerom var mangelfullt beskrevet og dekket ikke alt relevant utstyr. Jamfør punkt 5.1.7 bokstav f).
- Ved vårt tilsyn i 2018 (2018/1190) ble det avdekket at nivåmålere (56LT-…) i nedre pumperom som har en sikkerhetskritisk funksjon ikke hadde tilknyttet vedlikeholdsprogram for funksjonstesting. Dette på grunn av at det var lagt inn feil klassifisering i vedlikeholdssystemet. Det ble i dette tilsynet verifisert at klassifiseringen var oppdatert og vedlikeholdsprogram etablert. Vi fant imidlertid at det enda ikke hadde vært utført vedlikehold av alle disse, selv om de har en sikkerhetskritisk funksjon og ikke hadde vært testet siden ferdigstillelsen av innretningen. Det var også identifisert mangler og behov for utbedring av en av disse.
Vi fikk opplyst at selskapet hadde pågående arbeid med å implementere krav i sertifikater til utstyr i Ex-utførelse over i vedlikeholdsprogrammene.
Jamfør også rapportens avvik 5.1.1 om tennkildeutkobling, 5.1.3 om portabelt ikke-elektrisk utstyr og 5.1.5 om tekniske forhold i felt som også inneholder observasjoner relevant for dette avviket
Hjemmel
Arbeid i og drift av elektriske anlegg
Beskrivelse
Mangler ved selskapets iverksettelse av nødvendige tiltak for å unngå fare- og ulykkessituasjoner knyttet til arbeid i og drift av elektriske anlegg.
Begrunnelse
Eksempelvis:
- Samtaler om risikovurderinger knyttet til arbeid på elektriske anlegg viste mangelfull bevissthet knyttet til rollen «ansvarlig for arbeidet», og rutiner for utpeking av denne.
- Selskapets prosedyrer/arbeidsprosesser for arbeidsmetoder skal sikre at personell om bord planlegger og utfører arbeid enhetlig og sikkerhetsmessig forsvarlig. Blant annet innebærer dette at riktig arbeidsmetode velges for det enkelte arbeid. Imidlertid var disse i mindre grad kjent hos relevant personell.
- Vi fikk i brev av 13.12.2017 (2017/939) bekreftet at for å ivareta krav til systematisk kontroll av elsikkerheten skal dette gjennomføres minimum årlig. Imidlertid ble det ikke gjennomført slik kontroll av elsikkerheten på Goliat FPSO i 2019.
- Det kunne ikke vises til at årlig elsikkerhetsopplæring ivaretar bedriftsinterne instrukser, prosedyrer og retningslinjer. Dette ble også registrert i forbindelse med tilsyn i 2017, og vi fikk da svar i brev av 13.12.2017 (2017/936) om at selskapet ville forbedre sine rutiner for opplæring for å sikre dette. Det ble også registrert at den årlige opplæringen ikke omfattet nødvendig instruksjon eller praktisk øvelse i bruk av relevant utstyr. Det fremgikk heller ikke hvorvidt selskapet hadde rutiner for å vurdere behovet for slik øvelse fra år til år.
- Selskapet benytter sikkerhetskort for å håndtere autorisasjoner knyttet til adgang til elektriske anlegg og roller ifm. arbeid i elektriske anlegg. Det ble registrert at personell ikke hadde tilgjengelig sikkerhetskort, og i tillegg var det ikke kjent hos disse hvilke(n) autorisasjon(er) som var tilegnet. Vi fikk opplyst at prosedyre for håndtering av sikkerhetskort opplevdes som uklar.
- Det ble registrert sikkerhetsutstyr i tavlerom som var blitt mangelfullt fulgt opp. Dette omfattet hjelm med visir, hvor alle slike hjelmer vi registrerte var utgått på dato, og hansker for arbeid på spenningsførende deler som hadde degraderinger (hull).
- Vi registrerte at det var tilgjengelig gule vester merket med «Leder for Sikkerhet». Imidlertid ble ikke disse brukt eller praktisert iht. prosedyre og tidligere svar til oss i brev av 13.12.2017 (2017/936).
Hjemmel
Tekniske driftsdokumenter
Beskrivelse
Mangelfulle rutiner for å sikre at tekniske driftsdokumenter foreligger i oppdatert versjon, og er kjent av driftspersonellet ved oppstart av modifikasjoner.
Begrunnelse
Det fremgikk av samtaler at rutiner for oppdatering av kritisk dokumentasjon som ligger i kontrollrommet var mangelfulle. Personell opplevde at det tok lang tid fra endringer ble utført til dokumentasjon var tilgjengelig i «master» permer i kontrollrom. Vi fikk forklart at det ofte forekom at dokumentasjon i disse permene var utdatert.
Det fremkom også at det var mangelfulle rutiner for å tilrettelegge for at driftspersonell hadde tilgjengelig oppdaterte dokumenter, og var kjent med disse, ved oppstart av modifikasjoner. Det var nylig blitt gjennomført/ferdigstilt en modifikasjon knyttet til et sikkerhetskritisk system om bord. Vi gjennomførte en stikkprøve for å verifisere om en relevant disiplin hadde tilgjengelig nødvendig dokumentasjon og var kjent med oppdaterte tegninger av kritisk art relevant for denne modifikasjonen. Vi fikk da bekreftet at dokumentene ikke var kjent.
Hjemmel