Repsol - oppfølging av styringspraksis

Informasjon fra undersøkelser og granskinger for å hindre gjentagelse av fare- og ulykkessituasjoner

Beskrivelse

De undersøkelser og granskninger av fare- og ulykkessituasjoner som Repsol har presentert synes ikke å omfatte informasjon som kan være nødvendig for å hindre gjentagelse.

Begrunnelse

Styringsforskriften § 20 omhandler undersøkelser og granskninger som skal frembringe informasjon om inntrufne fare- og ulykkessituasjoner, årsaksforhold og faktiske eller potensielle konsekvenser. Det kreves at situasjoner som opptrer hyppig eller som har stor faktisk eller potensiell konsekvens, skal granskes. Som presisert i veiledningen til styringsforskriften § 20, bør granskninger blant annet klargjøre menneskelige, tekniske og organisatoriske årsaker til fare- og ulykkessituasjonen, samt i hvilke prosesser og på hvilket nivå årsakene kan finnes, hvilke barrierer som har sviktet, og årsakene til at barrierene sviktet.

 

Etterlevelse av styringsforskriften § 20 har til hensikt å frembringe informasjon som er ment å underbygge valg av tiltak som kan endre praksis der det er nødvendig for å hindre tilsvarende situasjoner og tilsvarende barrieresvikt. Etterlevelse av styringsforskriften § 20 er dermed en viktig forutsetning for å kunne etterleve styringsforskriften § 15 og være i stand til å forbedre helse, miljø og sikkerhet der det er nødvendig.

 

Repsol fremhevte hendelsesoppfølging som en viktig informasjonskilde for å klargjøre gapet mellom gjeldende og ønsket styringspraksis.

 

Repsol gav gode eksempler på at oppfølging av hendelser gir viktig informasjon både om mangelfull kravetterlevelse og om andre viktige forhold. Hendelsesoppfølging synliggjør blant annet viktigheten av lederskap, sikkerhetskultur, kommunikasjon, kompetanse som ligger til grunn for risikoforståelse, erfaringsdeling i industrien og behovet for å utfordre etablert praksis.

 

Det ble imidlertid ikke klargjort når Repsols hendelsesoppfølging anser at en hendelse er resultatet av lokale utfordringer og når en lokal utfordring sees på som et symptom på felles utfordringer.

• Det ble ikke klargjort når Repsols hendelsesoppfølging er ment å frembringe informasjon om årsak til avvik fra gjeldende krav og årsak til barrieresvikt.
• Det ble ikke klargjort hvor hendelsesoppfølging fører til endringer av praksis, utover lokale og innretningsspesifikke endringer.
• Det ble ikke klart hvordan Repsol identifiserer fellestrekk på tvers av hendelser og hvordan Repsol fortolker gjentakende hendelser eller gjentakende hendelsesårsak.

 

Repsol henvisete til erfaringer fra storulykker som en viktig informasjonskilde for selskapets arbeid med å forebygge storulykker. 

 

Repsol fremhevte læring fra granskninger etter storulykker (Helge Ingstad, Deepwater Horizon, Texas City er fremhevet) og faglitteratur. Prosesser sentralt i selskapet og erfaringsutveksling i Norsk olje og gass bidrar til nødvendig kunnskapsutvikling.

Det ble imidlertid ikke klargjort hvordan erfaringer fra storulykker har påvirket selskapets gransknings- og læringspraksis. Det er uklart hvordan denne kunnskapen brukes i praksis i selskapets hendelsesoppfølging, hvordan den påvirker hva selskapet undersøker, hvor det retter sine undersøkelser eller hvordan det vurderer kritikaliteten av hendelsene.

 

Repsol nevnte at det kan være et betydelig læringspotensial selv i hendelser som ikke har hatt storulykkespotensial.  Det ble imidlertid ikke klargjort hvilken informasjon selskapet vektlegger for å vurdere alvorlighetsgrad av en hendelse av hensyn til intensjonen om å unngå storulykker, sammenlignet med kritikalitetsvurderinger av hensyn til personellsikkerhet.

 

Repsol gav gode eksempler for å synliggjøre nytteverdien av hendelsesoppfølging med tanke på å frembringe informasjon om forhold som er nært hendelsen både i rom og i tid. Det ble imidlertid ikke klargjort når det vurderes å være behov for å utfordre styringspraksisen på mer prinsipielle områder, på flere organisasjonsnivåer eller på andre nivåer.

 

Repsol formidlet klart at erfaringer fra storulykker viser at det også er sikkerhetskritiske utfordringer som angår forhold som er fjernere fra hendelsen, både i rom og tid. Repsol fremhevte for eksempel noen likhetstrekk på tvers av storulykker som bekrefter viktigheten av styringsmessige rammebetingelser for det som foregår på innretningene. Det vises blant annet til viktigheten av risikoforståelse i ledelsesprosesser generelt, og i kostnadseffektiviseringsprosesser spesielt.

 

Det ble imidlertid ikke lagt frem eksempler som viser at Repsols granskninger, enkeltvis eller samlet, reiser spørsmål om ledelsesprosesser som gjelder på tvers av innretninger, gjeldende forutsetninger, forventninger og antakelser rundt ulykkesforståelse, risikoforståelse eller sikkerhetsforståelse, om gjeldende rammeverk eller gjeldende rammebetingelser.

 

Repsol fremhevte at forebygging av storulykker er integrert i design og viser i denne sammenheng til bow-tie-modell, barrieremodell, HAZID, HAZOP og QRA, basert på anerkjente ulykkesscenarioer (DFUer), statistikker fra anerkjente database mv. Det ble gitt et eksempel på at valgt design har vært identifisert som medvirkende årsak til en hendelse. Det ble ikke gitt eksempler som klargjør når læring avgrenses til en konkret designfeil og når det det er aktuelt å utfordre prosesser tilknyttet valgt designløsning og designgrunnlaget.

 

Repsol fremhevte betydningen av at forebygging av storulykker er en integrert del av selskapets prosesser på ulike nivåer og i ulike arenaer. Det er innarbeidet i aktivitetsplanlegging og aktivitetsoppfølging som skjer i ulike arenaer, der bekymringer og svake signaler kan fanges opp og der sikkerhetskritiske rammebetingelser avklares i en god og tett dialog. Det ble imidlertid ikke klargjort når hendelsesoppfølging reiser spørsmål om aktivitetsplanlegging og aktivitetsoppfølging i ulike arenaer og på ulike nivåer, og om hensynet til forebygging av storulykker er godt nok integrert i disse prosessene.

 

Det konkluderes at Repsol har gitt gode redegjørelser om informasjon som kan bidra til å forstå hvorfor gjeldende styringspraksis ikke har gitt ønskede resultater. Selskapet har fremhevet hvordan undersøkelser og granskninger av fare- og ulykkessituasjoner bidrar med relevant og viktig informasjon av betydning for lokale forbedringer. Denne tilsynsaktiviteten har imidlertid ikke klargjort om Repsols undersøkelser og granskninger av fare- og ulykkessituasjoner, enkeltvis eller samlet, er egnet til å frembringe informasjon om årsak i prosesser og på nivåer som ikke er innretningsspesifikke. Det ble derfor ikke klargjort om Repsols undersøkelser og granskninger av fare- og ulykkessituasjoner er dekkende for å kunne hindre gjentagelse.  

Hjemmel

• Styringsforskriften § 20 - Registrering, undersøkelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner

  (sist endret: 01.01.2011)

Informasjon til og fra oppfølging om gjeldende styringssystem fungerer etter hensikten

Beskrivelse

De oppfølgingsaktivitetene som Repsol har redegjort for synes ikke å kunne frembringe nødvendig informasjon om gjeldende styringssystem fungerer etter hensikten.

Begrunnelse

Styringsforskriften § 21 forplikter selskapet å følge opp ikke bare at gjeldende styringssystem er etablert, men også at det fungerer etter hensikten samt at det er et forsvarlig helse-, miljø- og sikkerhetsnivå. Oppfølgingen skal bidra med informasjon om tekniske, operasjonelle eller organisatoriske svakheter, feil og mangler til dette formålet. Etterlevelse av styringsforskriften § 21 er dermed en viktig forutsetning for å kunne etterleve styringsforskriften § 15 og være i stand til å forbedre helse, miljø og sikkerhet der det er nødvendig

 

Repsol fremhevte egne og eksterne oppfølgingsaktiviteter (verifikasjoner, tilsyn, analyser) som proaktive virkemidler for å evaluere gjeldende styringspraksis, på områder som er av betydning for å unngå storulykker.

 

Repsol gav et eksempel på en ekstern oppfølgingsaktivitet som identifiserte en sikkerhetskritisk utfordring (manglende nedstengning av potensielle tennkilder) som utfordret etablerte sannheter og førte til endring av praksis tilknyttet modifikasjoner, testing og vedlikehold). Dette eksempelet synliggjør at Repsol erkjenner at etablert praksis og vanemessige løsninger kan være en risikokilde.

 

Det er klart at eksterne oppfølgingsaktiviteter vurderes å bidra med informasjon som utfyller informasjon fra Repsols egen oppfølging, og bidrar til forbedringer av konkrete tekniske og/eller operasjonelle løsninger. Det er imidlertid uklart hvordan eksterne oppfølgingsaktiviteter påvirker Repsols egen oppfølgingspraksis.

• Det ble ikke gitt eksempler som viser at eksterne oppfølgingsaktiviteter har påvirket hva selskapet følger opp, eller har endret hvilke tema, prosesser, organisasjonsenheter, organisasjonsnivå, ledelsesfunksjoner eller prosjektfaser som følges opp.
• Det ble ikke gitt eksempler som viser at selskapets egne oppfølgingsaktiviteter bidrar til å utfordre etablerte forståelser og praksis.

 

Repsol synliggjorde viktigheten av å bruke tilgjengelig informasjon og viste til en intern analyse av tilgjengelig undergrunnsinformasjon over et felts levetid, som bidrar til å robustgjøre brønnsikring i avslutningsfasen.

 

Repsol gav flere eksempler som viste at selskapet har identifisert informasjon om innretningsspesifikke tekniske og operasjonelle avvik som viktig for å evaluere gjeldende styringspraksis i lys av selskapets intensjon om å unngå storulykker.

 

Det er imidlertid ikke klart hvordan Repsol fortolker, sammensetter og vektlegger informasjon om innretningsspesifikke tekniske og operasjonelle avvik i praksis.

 

Det er uklart hvor mye denne informasjonen er ment å si om Repsols styringspraksis og om konsistens med intensjonen om å unngå storulykker.

 

Det er uklart hvordan kritikaliteten av informasjon om innretningsspesifikke tekniske og operasjonelle avvik vurderes i praksis, i lys av selskapets intensjon om å unngå storulykker.

• Det kom ikke frem hvordan Repsol klargjør når et avvik er kritisk av hensyn til personellsikkerhet og når et avvik er kritisk av hensyn til intensjonen om å unngå storulykker.
• Det ble ikke gitt eksempler som viser hvordan Repsol kobler informasjon om denne type avvik og informasjon om konsekvensene av avvikene. Det ble for eksempel ikke utdypet hvordan Repsol kobler informasjon om avvik fra barriereelementer, for å få frem informasjon om barrierefunksjoner.
• Det ble ikke gitt eksempler som viser hvordan Repsol kobler informasjon om denne type avvik og informasjon om årsak til avvikene. Det er uklart når avvik kan bli vurdert som symptomer på kritiske svekkelser av barriereintegritet, eller kritisk svekkelse av sentrale forutsetninger for opprettholdelse av barriereintegriteten (vedlikeholdsprioritering for eksempel).

 

Det er uklart når innretningsspesifikke avvik vurderes å utfordre gjeldende styringspraksis på og utenfor innretningen.

• Det ble ikke gitt eksempler som viser hvordan Repsol fanger opp og fortolker fellestrekk på tvers av innretningsspesifikke avvik, på tvers av innretninger eller på tvers av oppfølgingsaktiviteter og granskninger.
• Det ble ikke utdypet hvordan gjentakende avvik oppdages og fortolkes i lys av Repsols intensjon om å unngå storulykker.
• Det ble ikke utdypet når Repsol utfordrer om styringspraksis på forretningsnivå og selskapsnivå er konsistent med intensjonen om å unngå storulykker.
• Det ble ikke utdypet når mangelfull kravetterlevelse tilsier et behov for å utfordre gjeldende krav eller gjeldende forutsetninger for kravetterlevelse.

 

Repsol fremhever betydningen av ledelsesprosesser som sentrale forutsetninger for at virksomheten kan foregå i samsvar med intensjonen om å unngå storulykker.

Selskapet nevner for eksempel viktigheten av strategiske valg, ressursprioritering og –organisering.

 

Repsol nevnte også kompetanse som en forutsetning for risikoforståelse og ressursallokering til risikostyringsprosesser som en forutsetning for beslutninger som blir konsistente med intensjonen om å unngå storulykker.

 

Repsol fremhevet at det er noen likhetstrekk på tvers av storulykker som bekrefter viktigheten av styringsmessige rammebetingelser for det som foregår på innretningene. Det ble blant annet vist til viktigheten av risikoforståelse i ledelsesprosesser generelt, og i kostnadseffektiviseringsprosesser spesielt.

 

Det ble imidlertid ikke klargjort hvilke styringsprosesser Repsol prioriterer å følge opp for å frembringe informasjon som ansees viktig for å underbygge selskapets trygghet om at gjeldende praksis er konsistent med intensjonen om å unngå storulykker. Det ble ikke gitt eksempler på aktiviteter som følger opp ledelsesprosesser, eller risikoforståelse som legges til grunn for gjeldende styringspraksis.

 

Repsols presentasjon formidlet at intensjonen om å unngå storulykker ikke er avgrenset til dedikerte aktiviteter, men også er en integrert del av selskapets prosesser på ulike nivåer og i ulike arenaer.

• Den er integrert i innretningsspesifikke prosesser tilknyttet teknisk utforming, boring og brønnaktiviteter, vedlikehold av teknisk integritet eller avslutningsaktiviteter, for eksempel.
• Den er integrert i forretningsprosessene på tvers av innretninger, prosjekter, organisasjonsnivå og faser, slik som risikostyring, endringsstyring, oppfølging, granskning og kontinuerlig forbedring.

 

Det er imidlertid uklart om Repsol følger opp om hensynet til forebygging av storulykker i praksis er integrert i ledelsesprosesser som forutsatt, eller om det behandles som et separat og uavhengig hensyn. Det ble ikke gitt eksempler på oppfølgingsaktiviteter som proaktivt undersøker hvordan større beslutningsprosesser balanserer ulike hensyn, og om gjeldende praksis er konsistent med intensjonen om å unngå storulykker. 

 

Det er ikke klart hvilken type informasjon Repsol vektlegger i praksis for å sikre at oppfølgingsaktiviteter blir treffsikre og nyttige med hensyn til å unngå storulykker.

• Det ble ikke gitt eksempler som viser hvordan kritikaliteten av identifiserte avvik påvirker oppfølgingsaktiviteter, på ulike nivåer.
• Det ble ikke gitt eksempler som viser hvordan gjentakende avvik påvirker oppfølgingsaktiviteter på ulike nivåer.
• Det ble ikke gitt eksempler som viser hvordan hyppige eller gjentakende uønskede hendelser fortolkes i lys av Repsols intensjon om å unngå storulykker, og hvordan det påvirker oppfølgingsaktiviteter på ulike nivåer.
• Det ble ikke gitt eksempler som viser hvordan erfaringer fra storulykker inngår i risikovurderingene som er ment å sikre en risikobasert tilnærming til oppfølgingsaktiviteter.
• Det ble ikke klargjort hvordan læringspunkter etter oppfølging av egne hendelser påvirker oppfølgingsaktivitetene på ulike nivåer.

 

Det konkluderes at Repsol har lagt frem gode eksempler på hvordan oppfølgings­aktiviteter proaktivt bidrar til å evaluere og forbedre gjeldende styringspraksis, på områder som er av betydning for å unngå storulykker. Denne tilsynsaktiviteten har imidlertid ikke klargjort om Repsols oppfølgingsaktiviteter samlet sett, kan frembringe nødvendig informasjon om gjeldende styringssystem i praksis fungerer etter hensikten og understøtter intensjonen om å unngå storulykker.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 21 - Oppfølging

  (sist endret: 01.01.2011)

Informasjon om behov for forbedring

Beskrivelse

Det er ikke klargjort om Repsol kan identifisere de prosessene, aktivitetene og produktene der det er behov for forbedring.

Begrunnelse

Styringsforskriften § 23 krever at den ansvarlige kontinuerlig forbedrer helse, miljø og sikkerhet ved å identifisere de prosessene, aktivitetene og produktene der det er behov for forbedring, og sette i verk nødvendige forbedringstiltak. Behovet for forbedringer skal baseres på informasjon fra blant annet kartlegginger og analyseresultater, gransking av fare- og ulykkessituasjoner, avviksbehandling, erfaringer fra intern oppfølging eller erfaringer gjort av andre. Kapittel 2 redegjør for en rekke områder der forbedringer kan være relevante for å unngå storulykker.

 

Repsol gir gode presentasjoner av hvordan læring fra forrige Yme-prosjekt har påvirket styringspraksis i Nye Yme-prosjektet. Repsol gir eksempler på endringer som berører viktige rammebetingelser for gjeldende prosjektstyringspraksis og som kan bidra til bedre samsvar med intensjonen om å unngå storulykker. Det gjelder for eksempel:

• Bedre kompetanse, kapasitet og sikkerhetskultur
• Bedre kontekstforståelse
• Bedre kontraktstrategi, bedre leverandørvalg og mer effektiv samarbeidsmodell
• Bedre kvalitetsledelse i alle prosjektprosesser, inklusivt faseoverganger
• Større oppmerksomhet på kravetterlevelse
• Mer uavhengighet i tekniske verifikasjoner
• Tidligere integrering av drifts- og brukererfaring
• Mer systematisk og risikobasert tilrettelegging for driftsfasen

 

Repsol redegjør for hva som kan bidra til at beslutninger i større grad reduserer sannsynligheten for storulykker:

• Bedre beslutningsgrunnlag
• Bedre forståelse av konsekvensene av endringer, før og etter endringene
• Økt bevissthet omkring usikkerhet
• Bedre risikoforståelse i alle ledd
• Videreutvikle arenaer for erfaringsdeling og læring
• Bedre oppfølging av at ønskede endringer av praksis faktisk har funnet sted
• Bedre læring fra hendelser
• Ledelsesengasjement på alle nivåer (åpenhet og aktivt søk av informasjon)

 

Informasjon om resultater av gjeldende styringspraksis 

Det ble ikke klargjort om Repsol tar for gitt at gjeldende praksis for overvåking av prestasjoner er hensiktsmessig og understøtter selskapets intensjon om å unngå storulykker.

• Det ble ikke gitt eksempler på forbedringsprosesser som berører hvilke risikopåvirkende forhold som Repsol overvåker for å være i stand til å unngå storulykker.
• I denne tilsynsaktiviteten fremkom det ikke klart hvilke feiltolkninger eller feilbruk av KPIer eller driftsmessige resultater Repsol er opptatt av å unngå for å sikre en pålitelig forståelse av gjeldende styringspraksis.

 

Det ble ikke klargjort om Repsol tar for gitt at gjeldende oppfølgingspraksis er hensiktsmessig og understøtter selskapets intensjon om å unngå storulykker.

 

Repsol henviser til erfaringer fra tidligere Yme-prosjekt.  Disse synliggjør at oppfølgingsaktiviteter kan avdekke sikkerhetskritiske utfordringer for sent til å muliggjøre korrigering. Repsol viser at disse erfaringene har ført til flere og mer uavhengige verifikasjoner av tekniske løsninger. Det ble ikke klargjort om og i hvilken grad erfaringene fra tidligere Yme-prosjekt har påvirket Repsols oppfølgingsaktiviteter på andre områder, og om det har påvirket måten Repsol i dag utfordrer sin oppfølgingspraksis.

 

Det ble ikke gitt eksempler på forbedringsprosesser som berører Repsols oppfølgingsaktiviteter. Det ble ikke gitt eksempler på endringer av temaer, prosesser, organisasjonsenheter, organisasjonsnivåer, ledelsesfunksjoner eller prosjektfaser som følges opp.

 

I denne tilsynsaktiviteten, fremkom det ikke klart hvilke feil eller svakheter Repsol er opptatt av å unngå med sine oppfølgingsaktiviteter. 

• Det ble ikke uttrykt usikkerhet omkring treffsikkerhet, dekningsgrad, proaktivitet eller kvaliteten av oppfølgingsaktivitetene.
• Det ble ikke uttrykt usikkerhet om fortolkning av resultater fra oppfølgingsaktiviteter, enkeltvis og samlet, bidrar til riktig problemdefinisjon på riktig nivå og ansporer til riktig løsning på riktig nivå, tidlig nok.
• Det ble ikke uttrykt usikkerhet om oppfølgingsaktiviteter kan føre til bekreftelse av noe som ikke bør bekreftes, slik som utdaterte krav, uhensiktsmessige rammebetingelser eller misforståelser av risiko.

 

Det er ikke kjent om Sikkerhetsforums rapport og anbefalinger knyttet til granskning/læring i norsk petroleumsvirksomhet har påvirket Repsols gransknings- og læringspraksis. Repsol gav imidlertid gode presentasjoner av forbedringsprosesser som er igangsatt og som berører flere av anbefalingene fra Sikkerhetsforum.

• Repsol redegjorde for prosesser tilknyttet utvikling av rammeverket for gransknings- og læringsprosesser. Erfaringer fra Repsol sentralt og fra andre selskaper (for eksempel Shell) er viktige informasjonskilder i denne sammenheng.
• Repsol har vurdert styrker og svakheter av ulike granskningsmetoder og ulike læringsprosesser. Det legges opp til å introdusere en annen metodikk (Tripod Beta) som kan supplere MTO-metodikk og avklare kriterier for metodebruk for ulike situasjoner og behov.

 

Repsol er dessuten også opptatt av uavhengighet i granskninger og har en rammekontrakt for å sikre seg nødvendig tilgang til ressurser dersom slikt behov skulle oppstå.  

 

Det er imidlertid ikke klargjort om Repsol tar for gitt at gjeldende gransknings- og læringspraksis reflekterer gjeldende erfaringer fra storulykker og gjeldende kunnskap om hvilke styringsmessige forutsetninger som muliggjør storulykker.

 

Det ble ikke gitt eksempler som viser at Repsol vurderer om det er behov for å utfordre gjeldende forutsetninger, forventninger og antakelser rundt ulykkesforståelse, risikoforståelse eller sikkerhetsforståelse som ligger til grunn for gjeldende gransknings- og læringspraksis.

 

Det konkluderes at Repsol har presentert en rekke forbedringsprosesser som berører forhold som åpenbart er viktige i lys av selskapets intensjon om å unngå storulykker. Denne tilsynsaktiviteten har imidlertid ikke klargjort om Repsol vurderer behov for forbedringer på områder som erfaringsmessig er viktige for å unngå storulykker, slik som redegjort i kapittel 2. Det er dermed ikke klargjort om Repsol kan identifisere de prosessene, aktivitetene og produktene der det er behov for forbedringer for å kunne ivareta intensjonen om å unngå storulykker.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 23 - Kontinuerlig forbedring

  (sist endret: 01.01.2011)