Avviksbehandling, oppfølging, planlegging og arbeidsprosesser
Beskrivelse
Tidligere identifiserte avvik var ikke blitt korrigert. Det hadde ikke blitt sikret at arbeidsprosessene for å ivareta pålegg og korrigering av tidligere avvik ivaretok kravene til helse, miljø og sikkerhet gitt i regelverket.
Begrunnelse
Våre verifikasjoner viste at selskapene ikke hadde gjennomført flere av de kommuniserte tiltakene knyttet til pålegg etter tilsyn med elektriske anlegg på Draupner innretningene av 15.11.2019, side 1 og 2 (inkl. Tabell 1.1). Det vises til følgende:
a) Det var ikke blitt gjennomført opplæring innenfor ISO/IEC 80079-36 til alle oppgitte stillinger. Gassco sin forpliktende plan tilsier at tiltaket skulle vært utført januar-mars 2020. Det var videre beskrevet i planen at opplæringen skulle gis til stillingene fagansvarlig elektriker, fagingeniør mekanisk og fagansvarlig mekaniker. Opplæring var ikke gitt til personer med stilling fagansvarlig elektriker og fagingeniør mekanisk.
b) Det kunne ikke vises at det var gjennomført oppgang i felt av elektriske tennkilder. Det kunne utelukkende vises til feltgjennomgang beskrevet i bokstav i) under. Gassco sin forpliktende plan tilsier at tiltaket skulle vært utført februar-mars 2020. Det er videre beskrevet følgende i planen “Dette arbeidet innbefatter en systematisk gjennomgåelse av Draupner-innretningene (feltoppgang) for å kartlegge og kontrollere alle elektriske og ikke-elektriske tennkilder og deres tilstand.” og “I forbindelse med feltoppgang av elektriske- og ikke-elektriske tennkilder (se plan under) så er det planlagt å benytte elektropersonell fra sentral elektroenhet på land i tillegg til offshore personell”. Det kunne ikke fremlegges dokumentasjon som viser at en slik feltgjennomgang har blitt gjennomført hvor kvalifisert personell innen elektriske tennkilder systematisk har gjennomgått område for område. Jamfør også kapittel 5.1.2 hvor det er beskrevet funn knyttet til elektriske tennkilder.
c) Det var ikke blitt utført risikovurderinger av funn knyttet til ikke-elektriske tennkilder. Dette omfattet også funn som var blitt identifisert for over 3 år siden i forbindelse med utarbeidelse av tennkildedokumentet. Da det ikke hadde blitt utført en feltoppgang rettet mot elektriske tennkilder var dette følgelig heller ikke blitt utført her. Gassco sin forpliktende plan tilsier at tiltaket skulle vært utført mars-april 2020.
d) Stikkprøvekontroll viste manglende opprettelse av vedlikeholdsrutiner for å ivareta tennkildekontroll for utstyr som utgjør en fare for å være ikke-elektriske tennkilder. Eksempelvis gjaldt dette:
- Vedlikeholdsprogram for temporært luftdrevet utstyr manglet beskrivelse for å sjekke forhold som påvirker Ex-integriteten. I tillegg var det ikke beskrivelse for å sjekke forhold som angår tennkildekontroll som utjevningsforbindelse. Det kunne heller ikke vises til å foreligge register eller tilsvarende dokumentasjon for portabelt ikke-elektrisk utstyr.
- Slangetrommel til dieselbunkring hadde utelukkende beskrivelsen “generelt ettersyn”. Dermed var ikke forhold som påvirker tennkildekontroll som utjevningsforbindelse ivaretatt. Utfra tekstbeskrivelsen var det også uklart for utførende personell hvordan dette vedlikeholdet var tiltenkt utført
- Hydraulisk motor hadde ikke relevante punkter for sjekk av forhold som angår tennkildekontroll.
Gassco sin forpliktende plan tilsier at tiltaket skulle vært utført april-mai 2020.
e) Årlig verifikasjon av tennkildekontroll som var opprettet i vedlikeholdssystemet ivaretok ikke potensielle elektriske tennkilder som beskrevet i den forpliktende planen. Aktiviteten som skulle gjennomføres var navngitt til “verifikasjon av ikke elektriske tennkilde”. Dessuten var også teksten for aktiviteten rettet mot ikke-elektriske tennkilder. Det kunne dermed ikke vises at det var opprettet en årlig verifikasjon av potensielle elektriske tennkilder.
I tillegg ble det registrert manglende systematisk utførelse for flere av de andre tiltakene. Det vises til følgende:
f) Tennkildedokumentet som var revidert ifm. aksjonene var mangelfullt på flere områder. Den forpliktende planen tilsier at dokumentet skulle bli et helhetlig dokument for både elektriske og ikke-elektriske tennkilder. Imidlertid ivaretok ikke dokumentet alle relevante potensielle elektriske og ikke-elektriske tennkilder på innretningene. Gassco sin forpliktende plan tilsier at tiltaket skulle vært utført som en del av de øvrige tiltakene i løpet av 2020. Revideringen hadde allikevel ikke blitt utført før mars 2021. Det var dessuten mangelfullt eierskap og kjennskap til dokumentet i Draupner organisasjonen. Det kunne heller ikke vises til at alle relevante disipliner som håndterer potensielle tennkilder var blitt involvert i forbindelse med utarbeidelse av dokumentet. Eksempler på mangler ved dokumentet er nærmere gitt i kapittel 5.1.2.
g) Manglende systematisk opplæring innenfor ISO/IEC 80079-36. Vi har fått beskrevet at kurset ble gjennomført som et klasseromskurs for utvalgte stillinger i to skift. Videre har det blitt beskrevet at skiftene som mottok opplæringen skulle videreføre kurset til de øvrige skiftene. Den videre gjennomføringen av kursene viser at kun to skift hadde fått fullverdig opplæring. Intervjuet personell fra TSP sin liste over kursdeltakere kunne ikke huske å ha mottatt kurs innenfor området. Det er vår vurdering at dette indikerer at kurset har hatt begrenset effekt. Gjennomgang av kursmaterialet viser også at dette ikke var dekkende for alle relevante ikke-elektriske tennkilder på innretningene, som elektromagnetiske bølger med radiofrekvens. I tillegg tilsier oversendt dokumentasjon at opplæringen har blitt gjennomført september 2020, og ikke januar-mars 2020 som den forpliktende planen tilsier.
h) Manglende systematikk ved gjennomførelse av feltoppgang av ikke-elektriske tennkilder. TSP har oversendt en beskrivelse som tilsier at personellet som mottok opplæring, jf. bokstav over, etter endt undervisning gikk ut i felt med kopi av presentasjonene for å gå opp område for område. Det er vår vurdering at dette i liten grad kan betegnes som en systematisk gjennomgang. Fremgangsmåten sikret heller ikke at personell med inngående kunnskap til tennkildekontroll ble benyttet i gjennomgangen. Kursopplæringen omhandlet utelukkende ikke-elektriske tennkilder, og det var dermed innenfor dette området fokuset ble rettet. TSP har oppgitt at gjennomgangen ble utført på 6 timer, noe som fremstår som en begrenset gjennomgang gitt omfanget av aktiviteten. Mottatt dokumentasjon viser også at gjennomgangen ble utført september 2020, og ikke mars-april 2020 som den forpliktende planen tilsier.
i) Vedlikeholdsprogram for utførelse av årlig verifikasjon av ikke-elektriske tennkilder var mangelfullt. Utfra vedlikeholdsbeskrivelsen var det uklart hvilket vedlikehold som skulle utføres. Dette ble også bekreftet av relevant personell som skulle gjennomføre aktiviteten. Aktiviteten inkluderte heller ikke alle relevante stillinger for å gjennomgå potensielle ikke-elektriske tennkilder på innretningen, som eksempelvis automasjonsavdelingen. Det var også stillinger som inngikk i aktiviteten som ikke hadde fått opplæring i ikke-elektriske tennkilder. I tillegg var gjennomgangen basert på ufullstendig dokumentasjon, jf. bokstav f).
Jamfør også kapittel 5.1.2 som beskriver registrerte mangler ved selskapenes systematiske tilnærming for å sikre effektiv tennkildekontroll. Samlet sett kunne det ikke vises til at Gassco hadde utført aksjoner som forutsatt i forpliktende plan oversendt til oss for å etterkomme pålegg etter tilsyn med elektriske anlegg på Draupner innretningene del 1 av 15.11.2019.
For pålegg etter hendelse 22.9.2020, med bortfall av sikkerhetsfunksjoner, av 2.2.2021 registrerte vil følgende:
Med henvisning til påleggets punkt 1.
j) Faglig anleggskontakt (FAK) var ikke blitt istandsatt til å inneha og videreutvikle anleggsspesifikk systemkompetanse for Draupner. FAK hadde deltatt på deler av kurs hos systemleverandør for offshore automasjonspersonell, samt blitt kurset i BS-100 emulator for autrosafe. Imidlertid fremkom det i intervjuer at hovedvekten av anleggskjennskap knyttet til systemene og sammensetningen av disse på Draupner var basert på nyere erfaringer gjort fra Sleipner. Gjennom samtaler med relevant personell ble vi fortalt at manglende anleggsspesifikk systemkompetanse og kjennskap ofte gav utfordringer ift. utføring og oppfølging av planlagte og uplanlagte vedlikeholdsaktiviteter.
Med henvisning til påleggets punkt 2:
k) Det var etablert en standardisert arbeidsmetodikk for samhandling ved driftsforstyrrelser. Metodikken beskrev at ved eskalering av hendelser setter D&V leder stab sammen med plattformsjef, driftsleder land og driftsingeniør. Iht. brev av 25.08.2021 skal trening på arbeidsmetodikken gjennomføres hver tur. Logg over trening viste at trening på arbeidsmetodikken var gjennomført 3 ganger i perioden mai – august. Logg over etablering av driftsmetodikk viste at den hadde blitt tatt i bruk 7 ganger, hovedsakelig før treningen hadde funnet sted. Dermed hadde det ikke blitt gjennomført trening i forbindelse med hver tur som kommunisert til oss.
l) FAK stillinger hadde ikke kjennskap til eller deltatt i trening på samhandlingsmetodikken. Fagansvarlige om bord og SKR operatører hadde heller ikke deltatt i trening i bruk av metodikken. Også teknisk personell hadde begrenset eller ingen kjennskap til metodikken. Med referanse til den spesifikke hendelsen, klassifiseringen av denne og aksjonene tatt i tidlig feilsøkingsfase, er det vår forståelse at det ikke er etablert hvordan metodikken er egnet til å sikre bedre system og situasjonsforståelse, som vil bidra til raskere og riktig klassifisering av kritikalitet ved driftsforstyrrelser. Dette gjelder spesielt for hendelser forårsaket av feil i eller knyttet til sikkerhetskontrollere, svikt i komponenter, samt nettverkshendelser.
m) Med henvisning til selskapenes brev av 25.8.21 sitt punkt om å sikre gode alarmrutiner. Det var etablert en aktivitet i forebyggende vedlikeholdsprogram for “analyse av alarmer i SKR”. Det kunne ikke fremvises hvordan en i gjennomføring av denne aktiviteten identifiserer og adresserer uforståelige alarmtekster kvalitativt. Det var videre ikke mulig å vise til konkrete tiltak, eller resultater som viste status for kvalitativt arbeid med forståelig alarmtekster. SKR og teknisk fagpersonell var videre ikke gjennomgående trent og istandsatt til å benytte verktøy for alarmanalyse.
n) Det var anledning til å skrive notifikasjon på misvisende alarmtekster, men det ble i liten grad praktisert. Ved gjennomføring av test for tennkildeutkobling observerte vi at det var avvikende alarmtekster for samme type utstyr for samme feil (duty og standby pumpe). Den ene av disse alarmtekstene ga ikke nødvendig informasjon. Dette førte ikke til videre aksjoner, som registrering av den misvisende teksten.
Våre verifikasjoner viste også manglende korrigering av enkelte andre avvik, jf. kapittel 4.2.
Det kunne ikke vises til at de ressursene som har vært nødvendige for å utføre de planlagte aktivitetene knyttet til oppfylling av pålegg og korrigering av tidligere avvik hadde blitt stilt til rådighet. Gassco og TSP hadde heller ikke i nødvendig grad fulgt opp at pålegg og avvik var blitt tilfredsstillende korrigert. Gassco hadde utført en verifikasjon i 2021 ved hjelp av TEAMS for å validere oppfyllelse av påleggets del som var knyttet til tennkildekontroll. Imidlertid hadde ikke denne aktiviteten avdekket manglende gjennomføring av tiltak og manglende systematikk i gjennomførelse av pålegget. Vi fikk også bekreftet at denne verifikasjonen var av overordnet natur.
Hjemmel