Avviksbehandling
Beskrivelse
Selskapene hadde mangler ved registrering og oppfølging av avvik fra krav i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivning.
Begrunnelse
Tilsynsaktiviteten viste at Shell ikke hadde korrigert to tidligere påviste avvik fullt ut som tidligere beskrevet til Ptil, jf. kapittel 4.2.
Det ble videre registrert mangler ved Gassco sin avviksbehandling relatert til selskapets internrevisjon av elektriske anlegg og elsikkerhet på anlegget. Internrevisjonen var egentlig planlagt utført på et tidligere tidspunkt enn denne ble utført, og det var blitt opprettet avvik i selskapets systemer for avvikshåndtering (SMART). Imidlertid viste ikke selskapets håndtering av avviket at vurdering av behovet for kompenserende tiltak var utført. Det ble også registrert at forhold identifisert av Gassco ved deres internrevisjon, som fremgikk av oppsummering, ikke var registrert i SMART eller var gjenstand for intern oppfølging. Dette omfattet forhold av kritisk karakter for ivaretakelse av regelverkskrav, det vises til følgende punkter i Gassco sin rapport:
- Shell hadde ikke registrert tiltak i deres systemer for avviksbehandling knyttet til våre tidligere identifiserte avvik ifm. driftstilsyn med elektriske anlegg på Nyhamna, med rapport av 14.2.2017.
- Shell hadde mangler knyttet til kapasitet og kompetanse innenfor elektrodisiplinen.
- Det var ikke etablert rapporteringslinjer for rollen “ansvarshavende for de elektriske anleggene”.
Hjemmel
Barrierestyring og ytelsesstandarder
Beskrivelse
Manglende krav til ytelser for tekniske barriereelementer.
Begrunnelse
I ytelsesstandarden vedrørende å forsyne anlegg med tilstrekkelig lys ved rømning, var ytelseskrav at det skal være tilstrekkelig lys eller fluoriserende oppmerking for å sikre evakuering i alle områder.
Ytelsesstandard inneholdt ikke verifiserbare krav til ytelse for rømningslys.
I jobb for verifikasjon av ytelse til PAGA UPS, kunne man ikke dokumentere at lasten (10.4 A) man benyttet ved verifisering av ytelsen til UPS, er lik eller større enn den faktiske last (strømtrekk) i relevante scenarioer.
Ytelsesstandard for tennkildekontroll manglet krav til maks temperatur for å sikre at det ikke forekommer varme overflater som kan medføre antennelse. Denne manglet også angivelse av krav for ivaretakelse av portabelt utstyr.
Det ble også registrert at enkelte tekniske ytelseskrav var generiske og ikke anleggsspesifikke. Andre var merket som ikke relevante for Nyhamna anlegget.
Hjemmel
Tennkildekontroll
Beskrivelse
Manglende systematisk kartlegging av potensielle tennkilder. Utstyr i drift under unormale situasjoner der det kan forekomme eksplosjonsfarlig atmosfære tilfredsstillte ikke krav til bruk i sone 2 som minimum.
Begrunnelse
Vi har etterspurt, men ikke mottatt dokumentasjon på at man har utført systematisk kartlegging av alle potensielle tennkilder. Vi viser til veiledning til TOF § 10A og videre mot NS-EN 1127-1. Denne standarden inneholder metoder for vurdering og identifisering av potensielle tennkilder.
Vi registrerte følgende som kan ha vært gjeldende som følge av manglende kartlegging:
- Under test av “singel gass”, ble det registrert en GPS-antenne for TETRA basestasjon på taket av substasjon S050 som ikke koblet ut. Den ansvarlige kunne ikke vise til at denne var egnet for bruk i minimum sone 2, eller at den ikke kan utgjøre en potensiell tennkilde.
- I anlegget var det plassert ikke Ex-godkjente koblingsbokser for fiber. Det kunne ikke vises til at fiberinstallasjonene i anlegget var egnet for bruk i eksplosjonsfarlig områder. IEC 60079-28 omhandler optisk effekt og sannsynlighet for antennelse.
Vi observerte også at alle substasjoner utover en stasjon, manglet alarm ved åpen dør og/eller tap av overtrykk. Vi fikk tilbakemelding om at det ble foretatt manuell måling av overtrykk med intervall på 12 måneder. Dette ble ikke demonstrert at et slikt intervall i nødvendig grad vil fange opp sviktmodi under utvikling. Utfra dette fremstod ikke Shell å ha tilstrekkelig kontroll over overtrykk i disse stasjonene. Flere av substasjonene var plassert i umiddelbar nærhet av eksplosjonsfarlige områder.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om helse og sikkerhet i eksplosjonsfarlige atmosfærer §§ 7 om forebyggende tiltak og vern mot eksplosjoner og 9 om eksplosjonsverndokumentet
Portabelt og bærbart utstyr
Beskrivelse
Manglende iverksettelse av tiltak for å redusere faren for antennelse ved bruk av portabelt/bærbart elektrisk og ikke-elektrisk utstyr i eksplosjonsfarlige områder.
Begrunnelse
Det fremgikk av samtaler og verifikasjoner i felt at selskapet manglet en systematisk tilnærming til opplæring, vedlikehold og bruk av portabelt ikke-elektrisk utstyr i eksplosjonsfarlige områder. Eksempelvis:
- Relevant personell hadde ikke fått opplæring i oppfølging og bruk av ikke-elektrisk Ex-utstyr. Bruksbetingelser i sertifikat og brukermanual for bruk i eksplosjonsfarlige områder var ikke kjent hos brukere.
- Ved bruk var det ikke etablert rutiner for førbrukssjekk eller tilsvarende som ivaretok Ex-integriteten.
- Det fremkom at det ikke ble praktisert nødvendig etablering av beskyttelsestiltak ved bruk, eksempelvis knyttet til utjevningsforbindelser.
- Utstyr hadde ulike degraderinger som ikke var blitt vurdert. Det ble også registrert utbedring med gaffateip.
- Luftdrevet utstyr i Ex-utførelse hadde ikke vedlikeholdsprogram. Utstyret ble brukt inntil det ble defekt, såkalt «run to failure», og da byttet ut. Det kunne dermed ikke vises til at selskapet sikret at Ex-integriteten ivaretas gjennom hele utstyrets levetid.
- Stasjoner for luftuttak manglet merking og/eller måling av arbeidstrykk. Portabelt luftdrevet utstyr har bruksområde for trykk som blant annet skal sikre bruk innenfor sertifikatomfang.
For bærbart elektronisk kommunikasjonsutstyr ble det ikke benyttet utstyr som tilfredsstilte brukerstedet på anlegget med krav til høyest EPL (utstyrskategori). Videre var det ikke i tilstrekkelig grad etablert rutiner eller prosesser for å sikre utilsiktet bruk av sone 2 utstyr i sone 1. Kriterier for anskaffelse og bruk av slikt utstyr var ikke dekkende for tiltenkt bruk.
For forhold over som gjelder bærbart kommunikasjonsutstyr vises det til vårt likelydende brev av 12.5.2020 om anskaffelse og bruk av bærbart elektronisk kommunikasjonsutstyr i eksplosjonsfarlige områder på petroleumsanlegg.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om helse og sikkerhet i eksplosjonsfarlige atmosfærer §§ 7 om forebyggende tiltak og vern mot eksplosjoner, 14 om organisatoriske tiltak og 15 om vernetiltak mot eksplosjoner nr. 4.
Bruk av kvalifisert personell
Beskrivelse
Kvalifisert personell som ble benyttet til arbeid av permanent karakter og som ble forestått av Shell, var ikke fast ansatt i Shell.
Begrunnelse
Det har over tid blitt benyttet innleid elektropersonell til å utføre rutinemessig permanente arbeidsoppgaver på Nyhamna anlegget. Dette arbeidet har blitt forestått av faglig ansvarlig i Shell. Det vises til følgende:
- Alle seks vedlikeholdselektrikerne i Shell sin organisasjon var innleide. Shell bekreftet under tilsynet at deler av arbeidet disse seks utførte var av permanent karakter.
- Vi fikk opplyst at det tidligere var blitt gjennomført en beslutningsprosess om fast ansatte skiftelektrikere skulle avvikles fra de ulike skiftlagene, og heller flyttes til vedlikeholdsavdelingen. Det ble forklart at det i et slikt tilfelle ikke ville vært behov for dagens innleide ressurser. Imidlertid ble det for over et år siden besluttet at en slik endring ikke kunne gjennomføres. Vi fikk forklart at prosesser for å se nærmere på problemstillingen mht. ansettelsesvilkår var pågående, men at ingenting var besluttet. Shell anerkjente selv at prosessene knyttet til vurdering av skiftelektrikere og ansettelsesvilkår hadde vært trege.
- Vi fikk bekreftet at bestemmelsene i FEK § 5 om krav om bruk av kvalifisert personell ikke hadde blitt tatt i betraktning i Shell sine vurderinger av situasjonen.
Utfra mottatte opplysninger kunne vi dermed ikke se at Shell innen rimelig tid hadde sikret ansettelsesvilkår for elektropersonell i samsvar med regelverket. Det kunne ikke videre vises til at Shell sine prosesser var tilstrekkelig robuste for å sikre etterlevelse av krav i regelverket innenfor dette området.
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om elektroforetak og kvalifikasjonskrav for arbeid knyttet til elektriske anlegg og elektrisk utstyr § 5 første og andre ledd? om krav om bruk av kvalifisert personell andre ledd, jf. teknisk og operasjonell forskrift § 60 om arbeid i og drift av elektriske anlegg
Arbeid i og drift av elektriske anlegg
Beskrivelse
Mangler ved selskapets iverksettelse av nødvendige tiltak for å unngå fare- og ulykkessituasjoner knyttet til arbeid i og drift av elektriske anlegg.
Begrunnelse
Det ble registrert at prosedyrer som ble benyttet på anlegget ikke var fullt ut dekkende, og manglende implementering av ønsket praksis for deler av arbeid som utføres på elektriske anlegg:
- Manglende implementering av ansvarlig for arbeid (“AFA”) rollen for deler av arbeidet som gjennomføres på det elektriske anlegg. Forholdet ble registrert for arbeid som gjennomføres av automasjonsavdelingen hvor det heller ikke var utpekt personer til å kunne være AFA.
- Elsikkerhetsprosedyren var ikke utfyllende. Dette gjaldt eksempelvis planlegging av arbeid på elektriske anlegg og arbeidsmetoder.
- Instruks for delegering av myndighet for elektriske anlegg var utdatert. Eksempelvis var dette knyttet til anvendelse av sikkerhetskort på anlegget.
- Isolasjonsprosedyre inneholdt ikke beskrivelse for å sikre forsvarlig fjerning av isoleringer der nøkkel til hengelås ikke var tilgjengelig. Det ble opplyst om at slik fjerning unntaksvis måtte gjennomføres.
- Verifikasjon av elektrisk isolering med tilkoblet utstyr ble ikke alltid utført av arbeidslag sammen med ansvarlig person for isoleringen.
Hjemmel
Vedlikehold
Beskrivelse
Mangler ved vedlikeholdsprogrammet. Det manglet aktivitet for å overvåke ytelse og teknisk tilstand, og dermed sikre at sviktmodi som er under utvikling eller har inntrådt blir identifisert og korrigert.
Begrunnelse
Ved gjennomgang av gassdetektor i SAP, ble det identifisert at PM program for Ex sjekk av denne var fjernet. Ifølge informasjon i tilhørende Z6 gjaldt dette også annet instrumentutstyr i U23. Shell kunne dermed ikke vise til aktiviteter som overvåker ytelse og teknisk tilstand på tilhørende IS barriere.
Det fremkom heller ikke hvilke tiltak eller prosesser som var utført for å sikre at relevante problemstillinger som angår helse, miljø og sikkerhet, var allsidig og tilstrekkelig belyst og dokumentert før man fjernet denne preventive vedlikeholdsaktiviteten.
Det var installert nye Ex-d lys for å belyse skilt som viser rømningsvei utendørs. Ved gjennomgangen i SAP kunne vi ikke se at det var opprettet noen aktivitet på disse, selv om de var satt i drift. Det kan også nevnes at disse lysene har spesifikke krav til vedlikehold for at Ex godkjenning skal være gyldig. (Ref. Ex sertifikat for lys)
Vi observerte også håndholdte Ex lamper i substasjonene som ikke var tilknyttet noe preventivt vedlikehold eller annen verifikasjonsaktivitet.
Hjemmel