Mangler i styrende og tekniske driftsdokumenter
Beskrivelse
Ved oppstart av fjerndrift på Eldfisk B 15.mars 2021 forelå ikke alle styrende dokumenter, deriblant tekniske driftsdokumenter, i oppdatert versjon for endret driftsform.
Begrunnelse
I styrende dokumenter jf. prosedyre 6325E/06 Mechanical Completion, Commissioning and Handover var det krav til oppdatert dokumentasjon og i åpningsmøte fikk vi forklart at dokumentene var oppdatert etter endringen av driftsform og overlevert til drift. Våre verifiseringer viste følgende;
- Vi fikk en oversikt over utestående dokumenter fra leverandør Documentation for Operation” (DFO) per 26.mars. Vi fikk opplyst at noen av de utestående dokumentene var ferdig produsert, men disse var ikke i dokumentsystemet driftspersonellet benytter for å hente dokumentasjon (SAP). Ved oppstart av fjerndrift den 15. mars var flere dokumenter fortsatt under utarbeidelse eller ikke oppdatert, se også forbedringspunkt 5.2.3. I listen vi fikk som var datert 26 mars var det 66 utestående dokumenter som var klassifisert som «kritiske» av CoPSAS.
- Det kom frem under befaringen i felt at deler av dokumentasjonen for en brannpumpe ikke var oppdatert. Før gjennomføring av verifikasjonsrunde i felt forespurte vi at elektrisk enlinje diagram og mekanisk flytskjema for brannpumpe ble skrevet ut og tatt med ut i felt for verifisering. Det var ikke samsvar mellom tegningsunderlag og faktiske forhold, tegningen var derfor ikke egnet til inspeksjon av tilstand eller bruk i feilsøking. Tegningsunderlaget som forelå på innretningen, hadde siste revisjon fra 2003 og 2005. Brannpumpene var nylig blitt oppdatert med nytt kontrollsystem i forbindelse med endringen av driftsform.
- Dokumentgjennomgang og intervjuer viste at noen stillingsbeskrivelser ikke var oppdatert etter endring av stillinger som følge av endret driftsform. Vi mottok eksempler på arbeidsoppgaver som ikke var lagt inn i stillingsbeskrivelsen for enkelte grupper. Vi viser her til eksempel på oppgaver med arbeid på helikopterdekk og flagging under løft for utførende personell, samt OIM på Eldfisk S sin stillingsbeskrivelse som ikke beskrev nytt beredskapsområde for Eldfisk B.
Hjemmel
Mangelfull utforming av betjeningsinnretning og menneske-maskin-grensesnitt
Beskrivelse
Skjermbasert utstyr og annet teknisk utstyr for å overvåke, kontrollere og styre maskiner, anlegg eller produksjonsprosesser, var ikke utformet slik at faren for feilhandlinger som kan ha betydning for sikkerheten, reduseres. Informasjonsgivere og betjeningsinnretninger var ikke utformet og plassert slik at det enkelt og hurtig kan mottas nødvendig informasjon og utføres nødvendige aksjoner.
Begrunnelse
Gjennom intervjuer, observasjoner i felt og dokumentgjennomgang fremkom det at utforming av informasjonsgivere og betjeningsinnretninger ikke var slik at utførende personell enkelt og hurtig kunne motta nødvendig informasjon og utføre nødvendig aksjoner. Dette gjaldt:
- Nøkkelbryter for veksling mellom bemannet og ubemannet modus var utformet som enkeltbryter lokalisert på Critical Action Panel (CAP) på Eldfisk B. Denne var koblet til en enkelt inngang på kontrollsystemet. Det var ingen enkelt tilgjengelig aksjon for kontrollromsoperatør på Eldfisk S for å endre modus ved svikt i denne enkeltkomponenten.
- Det var ingen nøkkelbryter eller annen form for enkel betjening av «master bypass» funksjonen for sikkerhetssystemene til Eldfisk B på CAP i kontrollrommet på Eldfisk S. Det var derfor ingen enkel og hurtig tilgjengelig aksjon for å tilbakestille («resette») alle overbroinger og blokkeringer i sikkerhetssystemene på Eldfisk B fra CAP på Eldfisk S, når Eldfisk B fjernstyres fra Eldfisk S. Tillatt status for overbroinger og blokkeringer ved fjerndrift var ikke beskrevet i arbeidsinstrukser for kontrollromsoperatører. Det var heller ikke beskrevet i sjekkliste for overføring av kontroll ved avreise fra Eldfisk B.
Det var også svekket synlighet over hvilket kontrollrom som er i kontroll, som kan bidra til feilhandlinger. Dette gjaldt følgende utstyr:
- Lysindikasjon for visning av status for bemannet og ubemannet modus på CAP var utformet slik at det gav lyssignal i kontrollrommet på Eldfisk S når bemannet modus var aktivt. Det var ingen tilsvarende statusbekreftende lyssignal på CAP Eldfisk B.
- Presentasjon i skjermbasert grensesnitt var utformet slik at det for kontrollrom Eldfisk S var tekstlig positivt bekreftende informasjon på storskjerm når Eldfisk B var i bemannet modus. Områdebilde på storskjerm var utformet slik at det var gjengitt med svakere kontrast når Eldfisk B var i bemannet modus. Det var tydeligere kontrast, men ikke tekstlig positiv bekrefting når Eldfisk B var i ubemannet modus og kontrollrom Eldfisk S var ansvarlig for innretningen.
Hjemmel
Mangler ved analyser
Beskrivelse
Det var ikke utført nødvendige analyser som sikrer et forsvarlig arbeidsmiljø og gir beslutningsstøtte ved valg av tekniske, operasjonell og organisatoriske løsninger.
CoPSAS hadde ikke sikret et godt psykososialt arbeidsmiljø ved å ta hensyn til forhold som kan påvirke arbeidstakernes helse, trygghet og velferd.
Begrunnelse
- Det var ikke gjennomført oppdaterte analyser i forbindelse med endringer i SKR på Eldfisk S. I human factors analysen gjennomført i forbindelse med tidligfase studier “FEL2” ble det gjennomført en arbeidsbelastningsanalyse. Den endelige arbeidsfordelingen og valgte tekniske løsninger var ikke i samsvar med forutsetningene gitt i denne analysen.
- CoPSAS kunne ikke dokumentere å ha gjennomført nødvendige analyser eller kartlegging av psykososiale og organisatoriske forhold, inkludert arbeidstid og arbeidsbelastning, knyttet til innføring av ny driftsform. Dokumentgjennomgang og intervjuer belyste utfordringer med endringer i sammensetninger av arbeidslag, nye og endrede prosedyrer samt planlegging og koordinering av oppgaver. For eksempel, fikk vi presentert at overtiden hadde økt med 23% og arbeid i friperioden hadde økt med 5,45% i 2021 for personellet involvert i driftsendringen. Økningene ble forklart med blant annet aktiviteter og trening i forbindelse med omorganisering og innføring av nye crew. Vi fikk opplyst at kartlegging av psykososial- og organisatorisk risiko var planlagt høsten 2021, nesten ett år etter de organisatoriske endringene ble initiert.
Hjemmel
Manglende ytelseskrav til alarmsystemet i kontrollrom Eldfisk S
Beskrivelse
CoPSAS har ikke sikret at alarmer gis slik at de kan oppfattes og behandles på den tiden som kreves for sikker betjening av utstyr, anlegg og prosesser.
Begrunnelse
Det var ikke foretatt en vurdering av total alarmbelastning i kontrollrom Eldfisk S i forbindelse med fjerndrift av Eldfisk B opp imot ytelseskrav.
I intervjuer og dokumentgjennomgang fremkom det ikke hvordan den ansvarlige sikret at den totale alarmbelastningen i kontrollrom Eldfisk S under normal drift og ved driftsforstyrrelser og ulykkeshendelser ikke er større enn at alarmer kan behandles på den tiden som kreves.
Hjemmel
Mangler ved bruk av kameraovervåking ved fjernstyring av Eldfisk B
Beskrivelse
CoPSAS hadde ikke sikret at samspillet mellom menneskelige, teknologiske og organisatoriske faktorer var ivaretatt i arbeidsprosessene knyttet til bruk av kameraovervåking.
Begrunnelse
- I intervjuer og presentasjoner kom det frem at det var ulik forståelse mellom onshore og offshore personell med tanke på bruk av kameraovervåking. Dette gjaldt både for normal drift, samt i situasjoner og beslutninger som kan påvirke sikkerheten på innretningen inkludert fare og ulykkessituasjoner. For eksempel, ble det forklart at kameraovervåking ville benyttes til å gjennomføre virtuelle «runder i felt» for økt situasjonsforståelse, for å få informasjon om utstyrs tekniske tilstand, eller vurdere om et område var fritt for gass og dermed trygt for entring. Det kom frem at det ikke var samsvar mellom hvordan bruk av kameraovervåking som beslutningstøtte var beskrevet i arbeidsinstrukser og prosedyrer og operatørenes forståelse for i hvilke situasjoner og til hvilke formål kameraovervåking var egnet.
- Vi ble informert om at det hadde vært gjennomført en prosess for kameraplassering med brukerinvolvering. Imidlertid kunne selskapet ikke fremlegge en helhetlig og dokumentert vurdering av valgt løsning, med hensyn til egnethet og ytelse - sett opp mot forventet funksjon for: gjengivelse av gass-, røyk- og flammeutvikling, olje i vann, samt kritikalitet av menneskelig vurdering og situasjonsforståelse.
- I human factors analysen gjennomført i forbindelse med tidligfase studien “FEL2” ble flere momenter relatert til egnethet av kamerateknologi, bruk av kamera for situasjonsforståelse og erstatning for feltoperatør ved informasjonsinnhenting, samt styring og integrasjon av kamera i SAS beskrevet som viktige områder for å sikre forsvarlig endring av driftsform på Eldfisk B. Vi ble forklart at anbefalingene var vurdert som innspill til løsning, men det kunne ikke fremlegges hvordan anbefalingene var konkret vurdert og behandlet for valgte tekniske løsninger og arbeidsprosess
Hjemmel
Mangler i vedlikeholdsprogram
Beskrivelse
Mangler i vedlikeholdsprogrammet for systematisk forebygging av sviktmodi som kan utgjøre en helse-, miljø- eller sikkerhetsrisiko
Begrunnelse
- I forbindelse med klargjøring for fjerndrift var det installert nytt utstyr for både Eldfisk B og S. CoPSAS informerte om at de ikke hadde gjort en formell FMECA analyse for det nye utstyret, men forklarte at de hadde hatt en alternativ prosess der de hadde fulgt opp utstyret tett. Denne prosessen var ikke dokumentert eller fremlagt som en avviksbehandling.Dette er ikke i samsvar med selskapets egne styrende dokumenter, jf. eksempelvis 6253E PM «Program Development and Spare Parts Evaluation» for etterlevelse av systematisk forebygging av sviktmodi.
- Det er montert flere kameraer i forbindelse med klargjøring til fjerndrift. Kameraene hadde et vedlikeholdskonsept. (Mottatt konsept dokument hadde ikke revisjonsnummer eller revisjonsdato.)
- I den oversendte dokumentasjon for kameravedlikehold, viser FMECA-analysen at en av sviktmodiene hadde forventet sviktfrekvens på 1 til 3 år og vedlikeholdsfrekvensen var satt til 18 måneder. Dette kan innebære at utstyret feiler før den forebyggende vedlikeholdsaktiviteten gjennomføres.
- For flere av kameraene som var installert i forbindelse med driftsendringen var spylefunksjonene mangelfullt installert, installert med synlige mangler eller blitt ødelagt. I vår verifisering gav selskapet uttrykk for at det ikke var etablert notifikasjoner for dette.Koblingsskap for fiberforbindelse mellom lokale SAS nett på innretningene, nett for sikkerhets kommunikasjon, inkludert kommunikasjon mellom CAP SKR Eldfisk S og sikkerhetssystemer Eldfisk B, hadde et vedlikeholdsprogram som ikke samsvarer med konseptet som lå til grunn for vedlikeholdet. I konseptet er det beskrevet årlig sjekk. Vedlikeholdsprogrammet i SAP hadde prosentvis utvelgelse årlig for denne type utstyr. Dette innebærer at vedlikeholdsanalysen og det faktiske vedlikeholdsprogrammet ikke samsvarer.
Hjemmel