Risikostyring knyttet til kapasitet og kompetanse
Beskrivelse
Mangelfull bruk av erfaringsdata i risikovurderinger for å sikre tilstrekkelig kapasitet og kompetanse fremover og i tider med aktivitetsendringer.
Tilsynserfaringer relatert til kapasitet og kompetanse er i begrenset grad anvendt som del av grunnlag for å vurdere tilstand og som et grunnlag for å planlegge for bemanning opp mot aktivitetsnivå på selskapsnivå eller på enkeltinnretninger.
Begrunnelse
Equinor anvender ulike systemer for å holde oversikt over kapasitet og kompetanse. CAMS og DaWinci anvendes til å registrere krav og gjennomført opplæring, trening og øvelser for eget personell offshore. Systemene gir oversikt over krav og kompetansestatus på den enkelte innretning. Det er også tilgjengelig oversikter over arbeidstid, overtid over 12 timer, bruk av utvidede arbeidsperioder ut over 14 dagers skift og sykefraværshistorikk. Det ble også uttalt i tilsynet at det er gjennomganger av granskingsrapporter og tilsynsrapporter kvartalsvis eller halvårlig.
Siden 2019 er det i tilsyn avdekket en rekke avvik relatert til kapasitet og kompetanse, deriblant på Åsgard A i 2019.
- Troll A – Tilsyn med styring av storulykkerisiko og barrierer, vår 2020
- Oseberg C – Tilsyn med barrierestyring, vår 2020
- Snorre B – Tilsyn med fleksible stigerør og tilhørende sikkerhetssystem, vår 2020
- Johan Sverdrup – Tilsyn med boring og beredskap, vår 2020
- Gullfaks A - Tilsyn med Equinor, Archer og Schlumbergers ivaretakelse av planlegging og gjennomføring av bore- og brønnoperasjoner med fullintegrerte borekontrakter på Gullfaks A, vår 2020 (tre avvik relevant for kapasitet og kompetanse)
- Åsgard A – Tilsyn med arbeidsmiljørisiko, vår 2019
- Troll A – Tilsyn med arbeidsmiljøstyring, vår 2019
- Aasta Hansteen - SPAR FPSO – Tilsyn med styring av materialhåndtering, beredskap og helikopterdekk, vår 2019
- Troll – Tilsyn med planlegging og gjennomføring av bore/brønnoperasjoner, vår 2019
- Sleipner A - styring av arbeidsmiljørisiko vår 2019
I brev om svar av håndtering av pandemisituasjonen 17.4.2020 har Equinor svart at «selskapet gjør løpende risikovurderinger av kapasitet og kompetanse.» Vi ba derfor om en redegjørelse for metode og hvordan disse vurderingen blir gjennomført.
Vi fikk presentert at det skulle etableres et system for oversikt over tilgjengelig personell under pandemisituasjonen, men vi fikk i begrenset grad presentert risikovurderinger knyttet til Equinors driftspersonell, med evaluering av data fra ulike systemer Equinor har tilgjengelig, for å vurdere nåtilstand for kapasitet og kompetanse på de ulike innretningene, identifisere eventuelle utfordringer som bør håndteres eller forberede for økt aktivitetsnivå.
På bakgrunn av informasjon innhentet under dette tilsynet, og sammenfallende observasjoner i tilsyn fra 2019 og frem til nå, kan vi ikke se at erfaringsoverføring fra tilsynene i tilstrekkelig grad er sammenstilt med informasjon fra Equinors systemer og anvendt som grunnlag for risikovurdering og håndtering av kapasitet og kompetanse i selskapet eller på Åsgard B. På bakgrunn av tilsvarende nye observasjoner av avvik fra våren 2019 og frem til nå kan vi ikke se at tilsynserfaringene er vurdert samlet og at gjentakende observasjoner er tatt videre som del av et beslutningsgrunnlag for tiltak som sikrer tilstrekkelig kapasitet og kompetanse i selskapet.
Hjemmel
Vurdering av faktorer enkeltvis og samlet
Beskrivelse
Equinor har ikke i tilstrekkelig grad vurdert faktorer som påvirker kapasitet og kompetanse og deres betydning for risikoreduksjon, sikker drift og håndtering av hendelser enkeltvis og samlet.
Begrunnelse
Flere faktorer som påvirker tilgang til kapasitet og kompetanse går igjen i flere av tilsynsobservasjonene, deriblant bemanningsreduksjon på bakgrunn av prosjektet Driftsbemanning 2016-19, høyt sykefravær, utfordringer med tilgang på personell fra Offshore Fagsenter, utestående opplæring, trening og øvelser og utfordringer med tid til å få gjennomført opplæring, trening og øvelser. Vår vurdering er at dette er faktorer som påvirker tilgang til fagpersonell på Equinors innretninger opp mot planlagte aktiviteter. I en rekke av tilsynene har både arbeidstakere og ledere oppgitt at det er utfordringer med høy arbeidsbelastning. Kapasitetsmangel i egen organisasjon løses med økt bruk av utvidede oppholdsperioder fordi det ikke har vært tilstrekkelig personell å hente inn fra OFS. Det er usikkert om det vil være tilstrekkelig personell i OFS når aktivitetsnivået økes igjen ettersom rekruttering til OFS nå er stanset. Vi vurderer at flere av disse faktorene påvirker om det er samsvar mellom tilgjengelige ressurser, kompetanse og planlagte oppgaver eller ikke.
Vi kan ikke på bakgrunn av presentasjoner og informasjon i dette tilsynet se at disse faktorene i tilstrekkelig grad blir vurdert enkeltvis eller samlet i selskapet risikostyring av kapasitet og kompetanse, eller sett i sammenheng med informasjon fra egne systemer (DaWinci, CAMS etc).
Vi kan ikke se hvordan helse-, miljø- og sikkerhetskonsekvenser av svekkelser/mangler ved kapasitet og kompetanse blir vurdert på en systematisk måte og sett opp mot mulige konsekvenser for å ivareta en sikker drift eller for å håndtere feil-, fare og ulykkessituasjoner på Equinors innretninger.
Hjemmel
Kompetanse Åsgard B
Beskrivelse
På bakgrunn av oversendt dokumentasjon og informasjon i tilsynet fremkommer det indikasjoner på utfordringer vedrørende kompetanse på Åsgard B over tid.
Begrunnelse
Informasjon fra CAMS for Åsgard B viser betydelig utestående opplæring, trening og øvelser også i tiden før pandemi. Vi er orientert om at kompetanse knyttet til operasjonelle barriereelementer (OBE) skal bli registrert i CAMS sammen med egen leders vurdering av slik kompetanse. Per nå er dette ikke inkludert. I forbindelse med ulike pågående digitaliseringsinitiativ i Equinor er det identifisert behov for opplæring og treninger knyttet til nye digitale verktøy som skal anvendes eller er tatt i bruk på innretningene. Dette vil ytterligere kunne øke omfang av opplæring og treninger som skal gjennomføres. På grunn av pandemisituasjonen ble vi fortalt at det nå er noe mer utestående opplæring, trening og øvelser på Åsgard B enn perioden før.
På grunn av pandemisituasjonen ble vi fortalt at det nå er noe mer utestående trening og øvelser enn perioden før. Dette er kommunisert til Ptil. Det er ikke etablert et internt avvik på at det ikke er gjennomført beredskapstreninger i henhold til forskriftskravet om trening én gang pr oppholdsperioden. Det er ikke gjennomført en vurdering av konsekvensene av utsatt beredskap.
Hjemmel
Oppfølging av MIS-Risk på Åsgard B
Beskrivelse
Den ansvarlige synes i begrenset grad å ha fulgt opp om MIS-Risk fungerer etter hensikten.
Begrunnelse
MIS-Risk var et sentralt verktøy for styring og kommunisering av storulykkesrisiko. På Åsgard B var det to MIS-Risk knyttet til HMS; risiko for uønskede hendelser på grunn av høyt fokus på koronavirus smitterisiko (opprettet april 2020) og risiko knyttet til utsatt PV og KV på Åsgard. I tillegg inkluderer MIS-Risk risikoen som svekkede barrierer i TIMP representerer.
SSU risikoen knyttet til utsatt PV og KV på Åsgard (postponing KV og FV may lead to degrading of technical integrity and undesired events) ble opprettet i 2019 pga. høyt etterslep på FV og KV. Pandemisituasjonen medførte at risikoen ble revidert til også å inkludere dagens situasjon med pandemi og lav oljepris. Vi observerer at det kun er etablert nye aksjoner uten å oppdatere beskrivelsen og risikofaktoren for å reflektere den nye situasjonen. De to aksjonene knyttet til «forbedringsløftet», - ende til ende FV og KV var lite utført med kun status på 10 % og 25 %. Status på denne var noe avhengig av sentrale tiltak.
Forbedringsløftet knyttet til FV har, se referanse 5, hatt samme status siden september 2019.
Hjemmel