Bemanning og kapasitet under implementering av IO3-modellen
Beskrivelse
Forutsetningene som er lagt til grunn for bemanning og kapasitet i IO3-modellen ble ikke tilstrekkelig tilrettelagt og fulgt opp under implementering for å redusere sannsynlighet for helseskadelig eksponering, uheldige fysiske og psykiske belastninger eller feilhandlinger.
Begrunnelse
I starten av implementeringsfasen var det høy grad av personellutskifting om bord. Personell opplevde at mye ble endret samtidig; nytt personell, nye oppgaver og nye grensesnitt og samarbeidspartnere / samarbeidsmodell. Personellet uttrykte at IO3-modellen er avhengig av stabil bemanning om bord. Gjennom intervjuer kom det frem at det spesielt var hovedserviceselskapet (BH) som hadde stor utskifting av personell i denne fasen. Dette har påvirket opplæring og trening i nye roller. Det kom frem av informasjon gitt i oppstartsmøte og intervjuer at stadig utskiftninger av personell kunne medføre at risikovurderinger i mindre grad var erfaringsbaserte.
I forbindelse med implementering av IO3-modellen, opplevde enkelte personellgrupper at det var avstand mellom det som ble presentert av selskapene og faktiske forhold offshore og på land. Intervjuene viste at det tok tid å utvikle ferdigheter og trygghet, spesielt med tanke på nye oppgaver og roller. Personell opplevde at konsekvensen av å ikke være tilstrekkelig trygg i nye roller kunne føre til redusert evne til rask risikovurdering i nødsituasjoner.
Bemanningsanalyse OSS (ST-12880-5) som ble gjennomført i anbudsrunden påpekte at høy arbeidsbelastning var en risiko for IO3-modellen. Høy arbeidsbelastning ble også bekreftet i intervjuer. Enkelte personellgrupper skulle, i tillegg til opprinnelige arbeidsoppgaver, motta opplæring og gi opplæring til andre. Noen stillinger hadde flere oppgaver som skulle gjennomføres samtidig på ulike steder. Det kom frem i intervju at personell opplever høy arbeidsbelastning, uklar oppgavefordeling og utfordringer knyttet til bruken av "skygge" i opplæring.
Ingeniørene på land (Beacon-senteret) hadde opptil fire innretninger de skulle støtte samtidig. Vi ble informert om at høy arbeidsbelastning medførte stress og utfordringer med restitusjon og at dette kunne resultere i redusert kvalitet på arbeidsutførelse. Personell i senteret vi intervjuet var ikke kjent med om det var gjennomførte oppdaterte analyser knyttet til denne problemstillingen. Vi har etterspurt om det er gjennomført kartlegging av arbeidsbelastning for de ulike personellgruppene i Beacon senteret. Vi har ikke mottatt kartlegging eller vurdering av IO3 implementeringen. Dette gjaldt for eksempel vurderinger av belastning knyttet til mengde oppgaver, kommunikasjon og språk, samt menneske-maskin grensesnitt. Enkelte ansatte oppga at de hadde det så travelt at de fant det vanskelig å finne tid til tilbakemelding om utfordringer på arbeidsplassen.
Teknologiske hjelpemidler var en forutsetning for implementering av IO3-modellen (DNVGL POB optimisation risk assessment # 2017-0555, Rev. 01). Bruk av automatisk væskemåler (AFM) var i dokumenter og presentasjoner beskrevet som ett av de tekniske tiltakene som skulle lette arbeidsmengden for Total Fluid Engineer (TFE). I oppstartsmøtet ble vi informert om at AFM fungerte godt. Under tilsynet fremkom det derimot at væskemåleren i praksis ikke avlastet TFE i den grad som var forutsatt i IO3-modellen. Utførende personell uttrykte usikkerhet med tanke på godheten på verdiene fra AFM.
Hjemmel
Roller og ansvar i IO3-modellen
Beskrivelse
Roller og ansvar var ikke tilstrekkelig klarlagt og forstått av personellet involvert i implementering av IO3-modellen. Ved bemanning av de ulike arbeidsoppgavene var det ikke sikret at personellet hadde blitt tildelt oppgaver som var forenlige med hverandre.
Begrunnelse
I intervjuer kom det frem at enkelte opplevde at nye oppgaver kunne være uforenlig med hverandre, da de skjedde samtidig. Dette var eksempelvis en utfordring ved arbeid av boreslam og injisering av borekaks under boring. Det var ikke entydig forstått hvem som besluttet hvilke oppgaver som skulle prioriteres når disse kom samtidig. Det ble uttrykt at utfordring med tanke på hvem som gjør hva mellom selskapene bør være tydeliggjort og forstått før neste boreoperasjon skal gjennomføres.
Intervjuene viste at driftsorganisasjonen i OSS ikke var fullt innforstått om konsekvensene av bemanningsendringene med tanke på nye roller og oppgaver i IO3-modellen. Eksempelvis ved forespørsler av sementpumper for Drift (brønnoperasjoner) må det tas høyde for at det nå er den nyetablerte TFE stillingen som utfører denne oppgaven og at TFE kan være opptatt med andre oppgaver samtidig.
Flere stillinger var krysstrent for å overta oppgaver fra stillinger som var endret eller flyttet til land. Intervjuene viste at det var til dels uklart for de krysstrente i hvilke tilfeller/ situasjoner de skulle utføre nye oppgaver og om det forelå en prioriteringsrekkefølge med hensyn til gjennomføring av arbeidsoppgaver. I en krisesituasjon der reaksjonstid er avgjørende kan mangel på etablert og klar forståelse for prioritering få konsekvenser for raskt man reagerer.
I IO3-modellen var det introdusert nye brukerroller: TFE, tårnmann og boredekksarbeidere. Sementpumpen eies av Equinor, KCAD har ansvaret for vedlikehold, Baker Hughes er bruker. Det ble uttrykt bekymringer angående håndteringen og vedlikeholdet av sementpumpen, samt totalansvaret for enheten.
Hjemmel
Risikoanalyser og kontinuerlig forbedring
Beskrivelse
De involverte selskapene har ikke sikret tilstrekkelig beslutningsgrunnlag for å ivareta helse, miljø og sikkerhet under implementering av IO3 på OSS.
Operatøren hadde ikke en samlet oversikt over de analysene som er utført i forbindelse med implementering av IO3-modellen fra de ulike selskapene om bord for å unngå fare og ulykkes situasjoner.
Begrunnelse
Vi ble under tilsynet informert om at Oseberg Sør i all hovedsak har ferdigstilt opplæring og er klar til å ta i bruk IO3-modellen.
Gjennom tilsynet har vi sett at One Team på Oseberg Sør i liten grad har et felles system for oppfølging av IO3-erfaringer. Selskapene logger utfordringer i egne systemer og på ulike tema, som teknologiske utfordringer eller knyttet til opplæring. Dette kan medføre manglende mulighet til å vurdere, forstå og korrigere samlet risiko på tvers av selskap. Tilsynet viser at operatør bruker et internt dokument som heter "Contractor feedback". Et av punktene i skjemaet omhandler One team. Kommunikasjon og opplæring har vært tema, men vi kan ikke se at utfordringer knyttet til arbeidsbelastning er blitt adressert her. Dette er informasjon som kunne vært brukt til å til å forstå og adressere den samlede risikoen.
Equinor har ikke fulgt opp med evaluering eller vurdering av implementeringsfasen av IO3 på OSS, slik selskapet gjorde på GFA for å vurdere om hvorvidt forutsetningene gitt i tidligere analyser fremdeles er gjeldende. (Dette gjaldt blant annet Safetec bemanningsanalyse ST-12880-5). Vi fikk informasjon om at Oseberg Sør har sett på vurderinger for å styre risiko i implementeringsfasen fra andre innretninger, blant annet GFA. På spørsmål om det var planlagt for en slik evaluering, fikk vi beskjed om at dette sannsynligvis vil gjøres på et senere tidspunkt, men at dette ikke var fastsatt ennå. De forskjellige innretningene som holder på å innføre fullintegrerte borekontrakter er ulike på mange områder; teknologi/utstyr, innretningens layout, selskapene om bord, og dermed ulike risikoforhold. Dette ble også bekreftet i mange intervjuer av personell med erfaring fra andre innretninger som holder på med IO3.
Bemanningsanalysen og intervjuene viste at under enkelte boreoperasjoner, som for eksempel 17 ½'’, 12 ¼ '’ hullseksjoner og trykkbalansert operasjoner må det benyttes ekstra personellressurser. Dette kan gjøre det vanskelig å teste ut IO3-modellen på OSS.
Beacon senteret skal gi støtte og et beslutningsgrunnlag for offshore organisasjonen. Høy arbeidsbelastning for enkelte stillinger i Beacon senteret var derimot ikke analysert og vurdert. Det kom også frem at tilgang til Equinor teamsite med nødvendige operasjonelle prosedyrer og planer var tidkrevende. Dette medførte utfordringer med å få nødvendig oversikt over aktiviteter de skal gi støtte til. Dette så ut til å ha bedret seg den senere tiden. Det ble likevel ytret bekymring for at dette kan være et problem når nye personer i Beacon senteret skal bistå innretningen.
Vi er informert om at Beacon-personell ikke har vært ute på alle innretninger som de gav støtte til. Enkelte opplevde derfor ikke å ha tilstrekkelig innretningsspesifikk kunnskap, for eksempel i forbindelse med slamtankoversikt. Dette var spesielt krevende i situasjoner der personellet støttet opptil fire ulike innretninger samtidig. Denne problemstillingen var blitt videreformidlet i organisasjonen, men vi har ikke fått noen bekreftelse eller dokumentasjon på om eller hvordan dette har blitt fulgt opp.
Hjemmel