Beslutningsgrunnlag relatert til trappegåing på Ula D
Beskrivelse
Mangelfullt beslutningsgrunnlag for valg av tiltak relatert til helserisiko ved trappegåing på Ula D.
Begrunnelse
Trappene på Ula D har vært tema på Ula i lengre tid, både med tanke på helserisiko for personell i forbindelse med trappegåing og med tanke på materialhåndtering/ bæring i trappene. Flere av våre tilsyn har avdekket avvik relatert til trappegåing og materialhåndtering (ref. 2014/749 og 2016/19):
- I vårt tilsyn i 2014 ble det avdekket avvik da det ikke var utført analyse av ergonomiske forhold i forbindelse med gåing i trapper. Bakgrunnen for avviket i 2014 var at kjennskap til helserisiko forbundet med trappegåingen ville være en viktig del av beslutningsgrunnlaget for valg av tiltak.
- I 2015 ble avviket relatert til analyse av ergonomiske forhold i forbindelse med trappegåing fulgt opp i møte, ettersom vi fant at dette ikke var tilstrekkelig besvart i selskapets svar på vår tilsynsrapport.
- I vårt tilsyn i 2016 ble det avdekket avvik knyttet til materialhåndtering. Det ble i den sammenheng påpekt at BP ikke hadde gjennomført helserisikovurdering knyttet til dette, jf Ptils tilsyn i 2014.
Det er nå utført risikovurdering av trappegåing på Ula D for ulike personellgrupper, både med og uten bæring, men det var på tidspunkt for tilsyn ikke tatt hensyn til trappens utforming utover å konstatere at den ikke er i henhold til Norsok standard. Aker BP har i tidligere tilsyn bekreftet at trappene på Ula D har brattere helningsvinkel og kortere innsteg enn dagens krav tilsier, men at de er i henhold til regelverket i byggeåret. Det har imidlertid ikke vært gjort en vurdering av hvordan trappenes utforming påvirker belastning for kroppen over tid, og beslutning om tiltak er dermed basert på mangelfullt grunnlag.
Et av tiltakene etter risikovurderingen var at flere småløft skal utføres med kran, samt samle opp mindre utstyr i basketer slik at dette ble løftet samlet i stedet for å bæres enkeltvis i trapp. Disse tiltakene hadde til hensikt å redusere bæring i trapper for personell. Det var imidlertid ikke gjort en vurdering av hvordan disse tiltakene vil kunne påvirke arbeidsbelastning og helserisiko for kranpersonell.
Det var ikke gjort en vurdering av trappene opp mot innretningens levetid. Planlagt organisering av D-plattformen i framtiden vil kunne medføre større belastning/ økt trappegåing for fast dekks- og kranpersonell, samt kranmekaniker ettersom disse skal utføre flere og hyppigere småløft, jfr tiltaket med å redusere bæring i trapper for øvrig personell.
Det planlegges oppstart av ny boreperiode på Ula i 2019. Boretårnet på Ula D skal fjernes, og boring vil utføres av innleid jack-up. Dette vil medføre mulighet for lagring av utstyr og containere på rørdekk nivå 5, og dermed økt belastning og økt trappegåing for kran- og dekkpersonell. Videre er D-plattformen en gammel innretning og vil i levetidsperspektivet kreve mye vedlikehold. Trappene vil derfor i framtiden også kunne medføre belastning for ISO og mekanisk personell. Arbeidsoppgavene til disse personellgruppene var ikke vurdert opp mot innretningens levetid med tanke på helserisiko.
Hjemmel
Ergonomiske forhold ved manuell betjening av ventiler
Beskrivelse
Manglende enkeltvis og samlet vurdering av ergonomiske forhold ved manuell betjening av ventiler for prosessoperatører.
Begrunnelse
Prosessoperatører håndterte flere tunge ventilratt som krevde mange omdreininger og/eller var vanskelige å komme til. Tilkomst til ventiler hadde blitt vurdert, men det hadde ikke vært utført enkeltvis og samlet vurdering av de ulike ventilene som prosessoperatører betjente, med tanke på eksponering for arbeidsstilling, kraftbruk og antall omdreininger.
Hjemmel
Kjemisk eksponering
Beskrivelse
Aker BP hadde ikke i tilstrekkelig grad kartlagt kjemisk eksponering på Ula.
Begrunnelse
- Helserisikoen til kran og løftepersonell og kran mekaniker var ikke kartlagt eller risikovurdert med tanke på kjemisk eksponering.
- Ula har fire kraner som bruker diesel. Hver kran må ha påfyll av diesel cirka en gang pr. måned. Denne aktiviteten foregår inne i motorrommet til hver kran. Motorrommet var ikke utstyrt med ventilasjon. Diesel kan inneholde benzen.
- Inne i de ulike maskinrommene ble det foretatt blant annet drenering av diesel og motorolje. Dette arbeidet ble utført av kranmekaniker som var en innleid ressurs. Diesel og motorolje ble drenert ned på ett brett cirka 3-3,5m ned i motorrommet og derfra til lukket tank. Cirka 3-3,5 m nede i motorrommet vasket kranmekaniker brettet med diesel for å fjerne oljerester og deretter ble brettet rengjort manuelt ved hjelp av en nal. Denne aktiviteten var ikke kartlagt eller risikovurdert.
- Etter hver kran- og løfteoperasjon ble blant annet temperatur, olje-/dieseltrykk avlest inne i motorrommet. I motorrommet var det høy temperatur, cirka 40 grader celsius, og personell kunne bli eksponert for damp fra hydraulikkolje. Det kom frem under tilsynet at det hadde vært utrykt bekymring blant personell knyttet til eksponering av hydraulikkolje. Denne bekymringen hadde blitt tatt opp internt, uten at det hadde ført til nærmere vurderinger.
- Under befaring observerte vi prøvepunkt for produsert vann som ikke var innelukket (P01 Mezzanin). I samme område fikk vi en gjennomgang av arbeidsoppgaven knyttet til prøvetaking av produsert vann som foregikk i et innelukket prøvetakingspunkt. Utfordringen her var at det var mørkt inne i prøvetakingskabinettet, noe som medførte at personell måtte ta prøven ut fra prøvetakingskabinettet for visuelt å sjekke prøven.
- Under befaringen ble det avdekket flere åpne dreneringspunkt i prosessområdet. For eksempel går drenering av produsert vann fra prøvekabinettene direkte til åpne dreneringspunkt. Kjølere for produsert vann bygger opp scale over tid. For å fjerne dette tilsettes blant annet saltsyre. Dette ble drenert til åpne dreneringspunkt. Aker BP hadde ikke kartlagt eller vurdert helserisiko knyttet til de åpne dreneringspunktene i prosessområdet.
- Under befaring ble det observert en provisorisk blandestasjon for maling inne i prosessområdet. Helserisiko knyttet til denne var ikke vurdert.
Hjemmel
Opplæring i sikkerhet og arbeidsmiljø
Beskrivelse
Mangelfull opplæring i sikkerhet og arbeidsmiljø.
Begrunnelse
Ikke alle på Ula hadde gjennomført pålagt opplæring i sikkerhet og arbeidsmiljø. Enkelte hadde i tillegg mottatt denne opplæringen flere år tilbake i tid. Vi ble informert om at Aker BP ikke hadde satt krav til vedlikehold av denne type kompetanse.
Hjemmel
Roller og ansvar
Beskrivelse
Det var uklare roller og ansvar i oppfølging av arbeidsmiljøet på Ula.
Begrunnelse
Under tilsynet kom det fram at det var uklare roller og ansvarsforhold for Safety og offshoresykepleier innenfor arbeidsmiljøområdet på Ula. Stillingsbeskrivelsene til disse rollene var ikke tilgjengelige under tilsynet.
Hjemmel
Opplæring i helserisiko
Beskrivelse
Mangelfull systematisk opplæring i helserisiko knyttet til arbeidstakernes arbeidsoppgaver på Ula.
Begrunnelse
- Arbeidstakere hadde ikke blitt gitt en systematisk og innretningsspesifikk opplæring i helserisiko knyttet til sitt arbeid, utenom HMS – møter, kampanjer og jobbplanlegging. Samme observasjon ble gjort i tilsynet på Ula i november 2014 (ref. forbedringspunkt 5.2.1 – opplæring i arbeidsmiljøforhold)
- Det var ikke gitt opplæring i helserisiko knyttet til kjemisk eksponering for kran- og løftepersonell.
- Aker BP har planlagt innretningsspesifikk opplæring i 2019 for kjemisk helsefare
- Risikovurderingene av trappegåing på Ula D konkluderte med risiko for muskel- og skjelettplager i forbindelse med manuell håndtering i trappene. Personell har imidlertid ikke blitt gitt systematisk opplæring og informasjon om risiko for helseskade, og hvordan helseskade kan unngås, knyttet til denne aktiviteten.
- Vi ble informert om at det var påbegynt, og planlagt ytterligere opplæring innen ergonomi. Dette fremkommer imidlertid ikke i oversikt over planlagte arbeidsmiljøaktiviteter i Ula HSSE Plan for 2019.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utførelse av arbeid § 23-2 om opplæring om ergonomisk belastende arbeid og § 23-3 om informasjon om risiko i tilknytning til ergonomisk belastende arbeid
Kompetanse
Beskrivelse
Manglende system for opplæring av personell som skal utføre arbeid på stillas.
Begrunnelse
Aker BP hadde ikke et system som sikret at personell som skal bruke stillas som arbeidsplattform hadde nødvendig opplæring.
Rapport 2016/19 punkt 5.2.2 om kompetanse omhandlet opplæring av brukere av stillas. Tilbakemeldingen fra BP var at Direktiv 3 ble oppdatert med henblikk på krav om opplæring av bruker. Vi kunne ikke se at dette forbedringspunktet var ivaretatt. Det kom fram under intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon at det ikke var gitt opplæring i bruk av stillas.
Hjemmel
Risikovurdering av adkomst til stillas
Beskrivelse
Manglende risikovurdering av adkomst til stillas.
Begrunnelse
Bruk av lange stiger som adkomst til stillas øker risikoen for fall til lavere nivå. Under befaring på Ula D og P observerte vi utstrakt bruk av stiger som adkomst til stillas. Flere av stigene var lange, opp mot 4 – 5 meter. I tillegg var det flere plasser hvor det var obstruksjoner som kunne ha medført skade på personell ved fall.
Aker BP sin HMS Håndbok 2019 beskrev risikobegrensninger knyttet til arbeid i høyden (prosess 53-02-12) og stillas (prosess 53-02-13). Vår gjennomgang av utvalgte arbeidstillatelser og godkjenningstag viste imidlertid at risiko ved bygging eller bruk av stillas ikke var tilstrekkelig ivaretatt.
Hjemmel
Oppfølging av stillasentreprenør
Beskrivelse
Mangelfull oppfølging av stillas på installasjonen.
Begrunnelse
Selskapet skal sikre at entreprenøren ivaretar regelverkets krav til sikker utførelse av arbeid.
Under befaring på Ula D og P ble det påvist feil og mangler ved stillas i bruk.
Følgende ble påvist:
- lange stillasspir som ikke hadde understøttestag
- enkelte stillasspir sto direkte på malt gulv uten fotplater
- manglende sikringsbolter i spir
- enkelte fotplater var kappet slik at avtrykket mot fundamentet ble mindre
- flere skadete stiger i bruk
- skadet spir (bøyd)
- spir som hindret bruk av brannvarsler
- stige som ble brukt til midlertidig adkomst over rekkverk på D-05 gikk ikke langt nok opp over rekkverket
- stige som var festet i rør med kun et innfestningspunkt i stillaset
- manglende beregninger av stillas 2263
Mangler ved stillas ble også påpekt under tilsyn i 2016/19 avvik punkt 5.1.5 mangler ved stillas, samt forbedringspunkt i rapport 17/663 punkt 5.2.3.
Hjemmel
Kompetanse knyttet til stillasbygging og tilkomstteknikk
Beskrivelse
Manglende kompetansekrav til personell som utførte tjenester innen stillas og tilkomstteknikk.
Begrunnelse
Selskapet stilte ikke i styrende dokumentasjon tilstrekkelige kompetansekrav til personell som utførte aktiviteter innenfor stillasbygging og tilkomstteknikk.
Hjemmel
Vedlikehold
Beskrivelse
Manglende vedlikehold av verkstedkontainer på D-05.
Begrunnelse
Under befaring ble det observert store rusthull på veggene til verkstedkontaineren. Det ble informert om at denne kontaineren hadde overtrykk for å kunne utføre vedlikehold av utstyr inne i kontaineren uten arbeidstillatelse. Med tanke på rusthullene i veggene var det usikkert om overtrykket i verkstedkontaineren var tilstrekkelig ivaretatt.
Hjemmel
Oppfølging av løfteinnretninger
Beskrivelse
Manglende oppfølging av aldrende løfteinnretninger.
Begrunnelse
Det var ikke utført levetidsanalyser eller andre tiltak for å sikre at eldre løfteinnretninger var i stand til å utføre sin funksjon. Videre var det ikke utført vurderinger opp mot dagens sikkerhetsnivå som følge av den teknologiske utviklingen.
Flere løfteinnretninger på innretningene var eldre enn 20 år. Gjennomgang av ordrehistorikk for vedlikehold av løfteinnretninger og gjennom intervju, kom det fram at det ikke var utført tiltak for å sikre at høy alder ikke hadde svekket sikkerhetsnivået. Videre var det ikke utført analyser for å avklare eventuelle avvik mot dagens sikkerhetsnivå. Dette var også kommentert som en repeterende merknad (MO punkt) på flere periodiske kontroller av sakkyndig virksomhet for følgende utstyr:
- Løfteinnretning ved brannpumperom på D plattformen, ID CR-1979A
- Sjøvannspumperom på P plattformen, ID CR-1972A
Sakkyndig virksomhet bemerket følgende: «Utstyret er fra 80 tallet og det bør utføres en GAP analyse i henhold til dagens krav». Etter vår vurdering var det ikke utført spesiell overvåking for å vurdere om tiltak var nødvendige.
Oppfølging av aldrende løfteinnretninger har fellestrekk med pålegget gitt 9.5.2016 sak 16/19, punkt to, kulepunkt to.
Hjemmel
Vedlikehold offshorekraner
Beskrivelse
Mangelfull oppfølging av vedlikehold på offshorekran.
Begrunnelse
Alvorlig korrosjon på rekkverk på offshorekran var ikke registrert og fulgt opp. Det ble observert korrosjon i innfestingen av rekkverket rundt adkomstplattform til krankabin CR 1904 på Ula D.
Korrosjonen var ikke rapportert av sakkyndig virksomhet under forrige kontroll, og den var heller ikke registrert i andre systemer før tilsynet. Følgelig var korrosjonen heller ikke vurdert med hensyn til svekkelse av rekkverket eller potensiell risiko for personell.
Aker BP legger ISO 4309 til grunn for kontroll av ståltau på offshorekran. Under tilsynet verifiserte vi rutiner for måling av slitasje på ståltau. I måleskjemaet manglet angivelse av antall målinger som skal utføres, og hvor på ståltauet målingene var utført. Under verifikasjonen kom det fram at det kun hadde vært gjennomført én måling på et punkt av ståltauet.
Mangelfullt vedlikehold av offshorekraner var også en del av pålegget gitt 9.5.2016 sak 16/19, punkt to, kulepunkt en og to.
Hjemmel