System for trening av beredskapsorganisasjonen
Beskrivelse
Det manglet et system som sikret trening av beredskapsorganisasjonen.
Begrunnelse
Under intervjuer og dokumentgjennomgang ble det gjort følgende observasjoner:
- Det var ingen systembeskrivelse som dekket trening av beredskapsorganisasjonen.
- Det var ikke implementert systematikk som dekker kravene til system for å sikre trening for innsatslagene og beredskapsledelsen, f.eks.:
- Det var ikke gjennomført tilstrekkelig trening for innsatslagene i beredskapsorganisasjonen.
- Kun førstehjelpslaget hadde treningsmoduler med beskrevet innhold.
I intervjuer og gjennomgang av trening av livbåtførere ble det gjort følgende observasjoner:
- Det var ingen fokus på overlevelse og redning for livbåtførere.
- Hverken livbåtførere eller andre om bord hadde kunnskap om ettermontert differensial trykkmåler («Magnehelic») i livbåtene.
Hjemmel
System for oppfølging av funn i fra granskning og tilsyn
Beskrivelse
Det var ikke et system som fulgte opp funn fra granskning og tilsyn.
Begrunnelse
I gjennomgangen av oppfølging av tidligere avvik identifisert av oss ble det gjort følgende observasjoner:
- Det kunne ikke fremlegges dokumentasjon på om og eventuelt hvordan avvik identifisert i Ptils granskningsrapporter har blitt fulgt opp og eventuelt kompensert for.
- Avvik relatert til sikring av løst utstyr var også et funn i fra SUT-tilsynet om bord Scarabeo 8 i Ølen 2012. Se også avsnitt 5.1.7.
Hjemmel
Analyser
Beskrivelse
Det var mangler i beredskapsanalysen.
Begrunnelse
Beredskapsanalysen ble oppdatert i juli 2018. I gjennomgang av analysen ble det gjort følgende observasjoner:
- Det var begrenset deltakelse av operasjonelt personell i utarbeidelsen av beredskapsanalysen.
- Det fremkom ikke bruk av operasjonelle erfaringer i beredskapsanalysen, f.eks. resultater fra trening og øvelser.
- Det var etablert uforenelige ytelseskrav i beredskapsanalysen: Boligsøkelaget bestod av personell i førstehjelpslaget. Førstehjelpslaget hadde mønstringskrav på 5 minutter, mens boligsøkelaget hadde krav om gjennomsøkning av boligkvarteret på 8 minutter.
- Det var ikke sikret at anbefalingene fra beredskapsanalysen ble fulgt opp.
Det var ikke gjort vurderinger av konsekvenser av å fjerne en stilling («working foreman – WOFO») for beredskapslaget «damage control team».
Hjemmel
MOB-beredskap, inkludert bruk av personlig verneutstyr i MOB-operasjoner
Beskrivelse
Det var mangler knyttet til bruk av personlig verneutstyr til MOB-operasjoner, oppbevaring av MOB-drakter og obstruksjon i sjøsettingsområdet til MOB-båt forut.
Begrunnelse
Under befaring av MOB-stasjoner om bord og gjennomføring av MOB-trening ble det gjort følgende observasjoner:
- Hette og glidelås var nede når MOB-mannskapet var på sjøen.
- Ikke egnede hansker ble benyttet under MOB-operasjonen.
- Landingsområdet for MOB-båten på sjø befant seg nær en slepewire, noe som ville kunne utgjøre en obstruksjon og fare for personell i MOB båten ved urolige sjø-forhold og vind fra enkelte retninger.
Plassmangel begrenset muligheter for tørking av drakter i MOB-skapene
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
2011/1355 forskrift om organisering, ledelse og medvirkning §§ 15-1, 15-3 og 15-4 om krav til personlig verneutstyr
Utvendig mønstringsstasjon ved livbåter og livbåter
Beskrivelse
Det var plassert overrislingsanlegg like ved livbåtene på mønstringsstasjonen og det var mangler ved livbåtene.
Begrunnelse
Under befaring om bord ble det gjort følgende observasjoner:
- Det var plassert overrislingsanlegg under tak over inngangen til fritt-fall livbåtene. De utvendige mønstringsstasjonene ved livbåtene var delvis innelukket og overrislingsanlegget var plassert under taket på mønstringsstasjonen. Ved bruk av overrislingsanlegg vil vann dekke både mønstringsplassen og fylle livbåten med vann når hovedluken akterut er åpen.
- Det var begrenset belysning innvendig i livbåtene.
- De var ikke tilstrekkelig trykkluft i de aktre luftflaskene i livbåt 3.
- Det var manglende slepearrangement i baugen på livbåtene.
Hjemmel
Vedlikehold
Beskrivelse
Vedlikeholdssystemet sikret ikke oversikt over utsatte vedlikeholdsoppgaver på beredskapsutstyr eller informasjon om avvik i forbindelse med utført vedlikehold.
Begrunnelse
Under befaringer og gjennomgang av vedlikeholdssystemet om bord ble det gjort følgende observasjoner:
- Vedlikeholdet på livbåter, flåter og løst slukkeutstyr var gått ut på dato i februar 2019. Dette var ikke registrert som utgått på dato i vedlikeholdssystemet eller systemet for oversikt over status over barrierer.
- Det var ikke ført inn historikk på vedlikehold på livbåt 3 siden april 2018.
Under befaring om bord ble det observert for lite luft i trykkluftflaskene om bord i livbåt 3 (se også avvik 5.1.5).
Hjemmel
Rømningsveier
Beskrivelse
Det var ikke tilrettelagt for effektiv og sikker bruk av rømningsveier.
Begrunnelse
Under befaringen ombord ble det gjort følgende observasjoner:
- Manglende anretninger for å sikre løst utstyr på dekk og enkelte inneområder der slikt utstyr kan blokkere rømningsveier ved en krengning opp mot maksimal krengevinkel:
- Sekkelager der det var mye utstyr, bl.a. kjemikaliesekker.
- Kontainere i brønntestområdet på aktre øvre babord dekk.
- Dette var også et funn i tidligere tilsynsaktiviteter (se også avvik 5.1.2).
- Skilting av rømningsveier var basert på mønstring på utvendige mønstringsstasjoner ved livbåtene. I praksis så ble det mønstret i innvendige mønstringsområder i messe og oppholdsrom.
- I enkelte områder var skilting av rømningsveier ikke tydelig, f.eks.:
- Brønntestområdet
- Boreslampumpeområdet
- Sekkelager
- Det var laget egne skilt om bord med retningsanvisning til boligkvarteret, som ofte pekte i motsatt vei sammenlignet med retningsanvisningen til IMO-skiltene.
Hjemmel
Lydnivå på bro og beredskapsrom under hendelser
Beskrivelse
Det var manglende dempeknapp på bro for å kunne sikre arbeidsro ved generell alarm.
Begrunnelse
Under befaring ble det observert at det ikke var tilrettelagt for at beredskapsledelsen, og kontrollroms-personell på broa kunne få arbeidsro ved alarm. Det var ikke mulighet til å kunne dempe lydnivå ved alarm over PA/GA anlegget. Dette kan også forstyrre opptak på VDR-systemet.
Det vil også være behov for gunstige betingelser med hensyn på støy i alternativ beredskapssentral i maskin kontrollrom og i borebua.
Hjemmel
Vedlikehold løfteinnretninger – Sakkyndig virksomhet
Beskrivelse
Det ble påvist mangler ved systemene som skal sikre oppfølging etter sakkyndig kontroll av løfteutstyr.
Begrunnelse
Sakkyndig virksomhet sin rapport etter årlig kontroll av løfteutstyr for 2018 viste en del funn i kategorien RC og noen i kategorien NC, hvor pålegg (RC) tilsier at funn må utbedres innen en fastsatt tid og funn i kategorien avvik (NC) tilsier at utstyret er i en tilstand hvor det ikke kan brukes. Systemet for oppfølging av funn etter årlig kontroll var mangelfullt. Saipem sin beskrivelse av håndtering av funn etter sakkyndig kontroll omhandlet kun funn av typen NC. Roller og ansvar for oppfølgingen av funn etter sakkyndig kontroll var ikke som beskrevet i løfteprosedyren til Saipem. Det var ikke mulig i historikken i vedlikeholdsstyringssystemet AMOS å se hvordan funn etter sakkyndig kontroll var håndtert.
Henvisning til annet regelverk
Aktivitetsforskriften kapittel IX om vedlikehold, jf veiledningen som viser til Norsok R-003N.
Styringssystem – kran og løft
Beskrivelse
Mangelfullt styringssystem for sikre løfteoperasjoner.
Begrunnelse
a) Løfteprosedyren «Cranes and lifting operations», Doc. No: SCA8-PRO-MAR-015-E, Versjon: 6. beskriver at Stability Section Leader (SSL) innehar ansvar og rolle som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner om bord. Samtidig tillegges også Drilling Section Leader (DSL) og Technical Section Leader (TSL) et operasjonelt ansvar. Gjennom samtaler kom det frem at det er uklart hvordan denne ansvarsfordelingen er tenkt å fungere i praksis.
b) Gjennom samtaler kom det frem at det var mangelfull kunnskap om hvem den operasjonelt ansvarlige var blant utførende personell involvert i løfteoperasjoner
c) Saipem har ikke et system for å sikre at de ulike brukerne av prosedyren er kjent med endringer og innhold i prosedyren etter revisjoner.
d) Saipem hadde ingen kompetansekrav knyttet til stillingen som operasjonelt ansvarlig.
Saipem opplyste i tilsyn at løfteprosedyren var under revisjon.
Hjemmel
Vedlikehold ståltau - Offshorekraner
Beskrivelse
Mangler i systemet for styring av vedlikehold av ståltau.
Begrunnelse
- Det foretas ikke smøring av ståltau.
- Det ble under tilsynet påvist manglende vedlikehold og tilstandsvurdering av ståltau. Det var etablert rutine for oppfølging av ståltau i vedlikeholdssystemet ved hjelp av en visuell inspeksjon. Jobbeskrivelsen for denne rutinen viste til ISO 4309 om blant annet inspeksjon og vedlikehold av ståltau. ISO standarden beskriver også behovet for å måle ståltauet periodisk, men dette ble ikke utført.
- Ved installasjon av nye ståltau brukte en ikke spoleapparat for å sikre korrekt innspoling på trommelen.
- Saipem hadde ingen kompetansekrav knyttet til personell som utførte ståltau inspeksjon og vedlikehold.
Hjemmel
Bruk av spesialkonstruerte løfteredskaper på boredekk (SDLA)
Beskrivelse
Mangler ved bruken av spesialkonstruert løfteredskap på boredekk.
Begrunnelse
Saipem hadde ikke etablert et system for å sikre at alle brukere er kjent med brukerveiledning og bruksbegrensninger på spesialkonstruerte løfteredskap.
Dette var også et funn i SUT-tilsyn på Scarabeo 8 i 2012, Ptil referanse 2011/1321.
Hjemmel
Tekniske forhold
Beskrivelse
Ulike tekniske forhold identifisert i tilsynet.
Begrunnelse
a) Rekkverk over vinsj-hus babord side i bakkant av helidekk er ikke forenelig med løfteoperasjoner i området. Rekkverket er ikke designet for å motstå lastene fra lasthåndtering i området.
b) Kabelgate på styrbord side av «catwalk» mot rørhåndteringsdekk har flere skader etter lasteoperasjoner.
c) Arbeidsvinsj 5 og 6 babord fremre moonpool området har skadet og korrodert ståltau.
d) Arbeidsplattform/Sakseløfter i moonpool-området har overskredet sertifiseringsdato, sist utført januar 2018. Saipem kunne ikke fremskaffe noen form for dokumentasjon av utført vedlikehold av denne.
Hjemmel