Styring av organisatorisk og psykososialt arbeidsmiljø
Beskrivelse
Equinor Mongstad hadde ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp organisatoriske og psykososiale arbeidsmiljøfaktorer for å forebygge negative HMS-konsekvenser av rammebetingelser.
Begrunnelse
vurdering av faktorer i arbeidsmiljøet som kan innvirke på arbeidstakernes fysiske og psykiske helse og velferd. Aml 4-1 (2) stiller krav til at det «ved planlegging og utforming av arbeidet skal det legges vekt på å forebygge skader og sykdommer. Arbeidets organisering, tilrettelegging og ledelse, arbeidstidsordninger, lønnssystemer, herunder bruk av prestasjonslønn, teknologi mv. skal være slik at arbeidstakerne ikke utsettes for uheldige fysiske eller psykiske belastninger og slik at sikkerhetshensyn ivaretas». På Mongstad kom det fram at det var mangelfull styring av organisatoriske og psykososiale faktorer i arbeidsmiljøet:
- Equinor Mongstad brukte kompensasjonsformatet enhetspris for ISO-entreprenører på Mongstad, som innebar at entreprenøren fikk betalt for f.eks. kubikkmeter stillas eller kvadratmeter malt overflate. I intervjuene i dette tilsynet ble kompensasjonsformatet av flere omtalt som en form for «gruppeakkord». Det vil si at dess raskere ISO-entreprenørene fikk jobben gjort, dess mer fikk de betalt. Utførende personell som ble intervjuet var klar over enhetsformatet og ga uttrykk for at når jobbene «begynte i minus» eller når det var mange småjobber, så førte dette til et for stort press på fremdrift.
- Beerenberg hadde gjennomført en kartlegging (spørreundersøkelse) av sikkerhetsklima og organisatorisk arbeidsmiljø for egne ansatte. Her kom det fram at en høy andel av de ansatte hadde en opplevelse av at press på fremdrift gikk på bekostning av HMS. Det kom også fram at mange var redde for å rapportere av frykt for sanksjoner. Kartleggingen var ikke etterspurt eller fulgt opp av Equinor Mongstad, Det var derfor heller ikke vurdert hvordan negative funn relatert til organisatorisk arbeidsmiljø og sikkerhetsklima ble fulgt opp hos entreprenør eller kunne følges opp av Equinor.
- Ved gjennomføring av sandblåsing (mai 2017) ble flere arbeidstakere eksponert for kritisk høye temperaturer (synergisak 1506900). Mangelfull rapporteringskultur ble avdekket som en mulig bakenforliggende årsak til at arbeidet pågikk over en så lang periode som 7 dager, uten at det ble stoppet. Tiltak som ble iverksatt var informasjon på HMS-møter om betydningen av å rapportere. I tillegg kom direktøren fra Beerenberg, som var involvert entreprenør, til anlegget for å oppfordre ansatte til å rapportere. Det er vår vurdering at disse tiltakene ikke var tilstrekkelige for å sikre en god rapporteringskultur. HMS-kultur/rapporteringskultur påvirkes av en rekke faktorer/rammebetingelser på ulike nivå og gjerne i relasjonen mellom operatør og entreprenør, og kan ikke endres gjennom informasjonstiltak alene (ref hefter HMS og kultur utgitt av Petroleumstilsynet i 2004 og 2007).
- Tiltak for å forbedre rapporteringskultur etter hendelsen var hovedsakelig rettet mot entreprenøren som var involvert, selv om det ikke kunne utelukkes at det var tilsvarende utfordringer hos den andre ISO-entreprenøren.
Hjemmel
Risikovurdering av arbeidsoperasjoner
Beskrivelse
Equinor Mongstad hadde ikke påsett at arbeidsmiljøet, knyttet til enkelte områder og arbeidsoperasjoner, var fullt forsvarlig ut fra en enkeltvis og samlet vurdering av ulike faktorer i arbeidsmiljøet.
Begrunnelse
- Global Work, som er innleid til Kaefer, utførte jobber som sandblåsing/slurryblåsing og overflatebehandling i et støyende område i blant annet A- 1400 anlegget på Mongstad. Sandblåsing/slurryblåsing er aktiviteter som innebærer høyt støynivå. Vi fikk opplyst at det hadde vært utført øyeblikksmåling av støy inne på anlegget. Det manglet derimot en vurdering av støyeksponering knyttet til arbeidsoppgaver og personell, hvor både område- og egenprodusert støy var sammenstilt. Støykalkulatoren var ikke kjent blant utførende personell eller hos formenn og var heller ikke brukt for å vurdere arbeidet i området.
- Det var ikke gjort en vurdering av mekanisk belastning knyttet til arbeidet i A-1400. Sandblåsing og slurryblåsing er hardt fysisk arbeid som kan være ensidig belastende. Det kom fram i intervju at det også var utfordringer knyttet til tilkomst i dette området. Det syntes i stor grad å være opp til den enkelte arbeidstaker å vurdere behov for pauser.
- Arbeidstakere som utsettes for støy som overskrider 80 dB skal gjennomgå helse- undersøkelser som omfatter hørselskontroll. Det kom fram i intervju at Global Work-personell ikke hadde fått en slik helseundersøkelse.
- Igjennom intervju kom det frem at Stamina (Kaefer sin bedriftshelsetjeneste) ikke har hatt noe oppdrag angående arbeidsmiljøkartlegginger for Kaefer personell på Mongstad. Stamina hadde heller ikke gjennomført arbeidsmiljø- og helseundersøkelser på tidspunktet for tilsynet, men dette sto i samarbeidsplanen for 2018. Det var uklart om arbeidsmiljø- og helseundersøkelser også omfattet Global Work personell.
Vi kan ut fra dette ikke se at det var gjort tilstrekkelige analyser og risikovurderinger av arbeidsmiljørisiko for ISO-leverandører knyttet til ulike arbeidsoperasjoner/personellgrupper på Mongstad.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utførelse av arbeid §§ 14-1, 14-2 og 14-4 om arbeid som kan medføre eksponering for støy eller mekaniske vibrasjoner, § 14-11 om helseundersøkelser av arbeidstakere som utsettes for støy
Mangelfull risikovurdering av hendelse
Beskrivelse
Ved gjennomføring av sandblåsing (mai 2017) ble flere arbeidstakere eksponert for kritisk høye temperaturer (synergisak 1506900). Risiko- og potensialet i hendelsen ble ikke i tilstrekkelig grad vurdert av Equinor Mongstad.
Begrunnelse
- Equinor Mongstad har, etter forespørsel, ikke kunnet bidra med eksponeringsdata fra hendelsen, dvs informasjon om faktiske oppholdstider/temperatur i de aktuelle arbeidsområdene i perioden arbeidet pågikk. Basert på intervju med ISO-personell, kan vi anta at det har vært eksponeringstider i området på 2-6 timer daglig og opptil to timer sammenhengende i de varmebelastende områdene. Arbeidet pågikk i syv dager. Dersom en også legger til grunn temperaturmålingene fra Stamina (som er BHT til involvert entreprenør Beerenberg) som representative, vil vi karakterisere varmebelastningen som svært høy med stor sannsynlighet for alvorlige helseskade og i verste tilfeller livstruende tilstander.
- Stamina gjorde en vurdering av hendelsen og konkluderte slik: «Arbeid i slike omgivelser vil etter Staminas vurdering innebære en høy helsemessig risiko, også for friske individer (……..) Arbeidsgiver vil ikke kunne begrense varighet/intensitet i tilstrekkelig grad til at arbeidet kan utføres trygt. ….(Involvert entreprenørs) arbeidsintensitet vil dessuten komme under kategorien «tungt». Tiltak i form av pauser, nedkjølingsperioder og tilførsel av kald drikke vil etter vår vurdering ikke være tilstrekkelig til å redusere helserisiko til et akseptabelt nivå.»
- Equinor Mongstad hadde ikke klassifisert potensialet i hendelsen, men hadde vurdert det faktiske skadetilfellet som en alvorlig temporær arbeidsrelatert sykdom (ARS). Ifølge Equinor Mongstad var hovedgrunnen til denne klassifiseringen at fagleder arbeidshelse i Equinor på generelt grunnlag hadde bedt bedriftslegene i Equinor om ikke å klassifisere potensialet i ARS-hendelser høyere enn hendelsens faktiske ARS-konsekvens, som i dette tilfellet var at en person ble akutt syk. Klassifiseringen kan ha bidratt til å underkommunisere det faktiske skadepotensialet i hendelsen.
Hjemmel
Manglende varsling av hendelse
Beskrivelse
Equinor Mongstad hadde ikke varslet hendelsen, der arbeidstakere ble utsatt for uforsvarlig arbeidsmiljø, til Petroleumstilsynet.
Begrunnelse
Hendelsen kunne ført til akutt alvorlig helseskade, og i verste tilfeller livstruende tilstander, og skulle derfor i henhold til styringsforskriften § 29 vært varslet til Petroleumstilsynet. Dette ble ikke gjort
Hjemmel
Samarbeid mellom bedriftshelsetjenester (BHT)
Beskrivelse
Det var ikke i tilstrekkelig grad samarbeid mellom BHT for entreprenører og Equinor Mongstad sin helse- og arbeidsmiljøavdeling. Det var heller ikke samarbeid mellom BHT’ene til entreprenører og deres underleverandører.
Begrunnelse
- Gjennom intervju kom det fram at det ikke var systematisk samarbeid mellom Equinor Mongstad sin helse- og arbeidsmiljøavdeling og entreprenører sin BHT
- Det kom også frem gjennom intervju at det ikke var et systematisk samarbeid mellom entreprenører sin BHT og BHT til underleverandører. Dette ble også påpekt i verifikasjon av entreprenør gjennomført av Equinor Mongstad
- Equinor Mongstad sin arbeidsmiljøkompetanse kjente ikke til innholdet i kartlegginger som var gjennomført av entreprenør. Dette gjaldt blant annet kartlegging av HMS-klima
Hjemmel
Mangelfull tilrettelegging for materialhåndtering
Beskrivelse
Det var ikke lagt til rette for at materialhåndtering skal kunne foregå på en effektiv og forsvarlig måte på kai nr.1.
Begrunnelse
I forbindelse med tilrettelegging for mottak av olje fra Johan Sverdrup foregikk det modifikasjoner på anlegget. Fra samtaler med relevant personell forsto vi at kai nr.1 i hovedsak skulle benyttes til eksport av Johan Sverdrup oljen. Det var estimert et antall på 260 skipsanløp pr år til denne kaien fra 2020, og i 30 til 50 år frem i tid. Kaien skulle få nye lastearmer, nytt gangveistårn, og noen vedlikeholds- og modifikasjonsaktiviteter på selve kaien skulle utføres.
Til tross for motforestillinger fra anleggets fagavdeling med ansvar for materialhåndtering og vernetjenesten var det planlagt at materialhåndteringen over kaien skulle skje uten bruk av kran. Den gamle kranen var blitt skadet og kondemnert i 2006.
Materialhåndtering fra kai til skip vil kunne omfatte røroverganger som kan veie ca. 60 kg, og slanger med diameter på åtte tommer med enda større vekt. I tillegg vil skipene ha behov for å laste proviant og å losse søppel. Det ble nevnt et eksempel hvor et skip skulle ha om bord 2,3 tonn såpe. Dette ble båret av skipsmannskapet over gangveien.
Slik vi forstår Equinors planer skal materiellet lastes om bord på en av slepebåtene «et annet sted», for så å fraktes rundt til den andre siden av skipet. Her skal så materiellet lastes om bord ved hjelp av skipets kran og mannskap.
Løsningen for materialhåndtering på kai nr. 1 som beskrevet, er ikke i tråd med regelverket og dets intensjoner.
Equinor har valgt å benytte NORSOK R-002 som norm i sitt styringssystem.
Hjemmel
Manglende risikoanalyse og prosedyre for kritisk løfteoperasjon
Beskrivelse
Det var ikke gjennomført risikoanalyse, og det var ikke laget noen prosedyre, for trekking av kavernepumper.
Begrunnelse
Trekking av kavernepumper er en gjentagende løfteoperasjon som etter vårt syn må kunne karakteriseres som kritisk. Pumpene kan ha en vekt opp mot ca. fire tonn. Involvert personell må i nærheten av, i blant også delvis under, hengende last flere ganger i forbindelse med disse operasjonene. Pumpene har kontrollkabler av betydelige dimensjoner. Kablene blir håndtert på en trommel som er plassert nær løfteoperasjonen. Dersom en pumpe mot formodning skulle løsne og falle, vil det kunne oppstå alvorlige farer for involvert personell.
Det var ikke utført noen risikoanalyse av type HAZOP eller lignende, og det var ikke laget noen prosedyre eller metodebeskrivelse som skal sikre at disse operasjonene kan bli gjennomført så sikkert som mulig fra gang til gang.
Hjemmel
Manglende forebyggende tiltak etter fare og ulykkessituasjoner
Beskrivelse
Det var ikke iverksatt forebyggende tiltak som en del av oppfølgingen etter fare og ulykkessituasjoner.
Begrunnelse
I forkant av tilsynet hadde vi bedt om å få tilsendt en utskrift fra hendelsesregisteret, en kort rapportliste over alle hendelser innen fagområdet «kran og løft» for de siste 24 mnd. Fra en liste på i alt 14 uønskede hendelser tok vi en stikkprøve og ba om en fullstendig saksrapport fra to av hendelsene. En av disse var kategorisert som «gul» hendelse, mens den andre var kategorisert som «grønn». Den første hadde saksnummer 1485225, og den andre hadde saksnummer 1504844.
Det var ikke identifisert eller iverksatt forebyggende tiltak etter noen av disse hendelsene. Tiltakene var begrenset til kontroll og reparasjon av involvert utstyr.
Hjemmel