Sikring av luker i lukedekk
Beskrivelse
Det var luker i lukedekk over brønnene som ikke var sikret i posisjon med bolter.
Begrunnelse
Lukene over brønnene i lukedekk skal sikres i posisjon med bolter slik at de ikke blåses ut av posisjon ved en eventuell eksplosjon i nivået nedenfor. I forbindelse med verifikasjonen i anlegget observerte vi flere luker som ikke hadde alle boltene installert.
I møte på land etter offshore verifikasjonen ble vi gjort oppmerksom på at avviket da var rettet opp.
Hjemmel
Teknisk tilstand feltutstyr PA anlegg
Beskrivelse
PA anlegget er ikke tilstrekkelig vedlikeholdt for å sikre at funksjon og teknisk tilstand er ivaretatt.
Begrunnelse
I forbindelse med verifikasjonen offshore så vi at et stort antall høyttalere i PA anlegget var korrodert. Vi fikk opplyst at det ikke var mulig å gjøre EX-vedlikehold på flere høyttalere fordi korrosjon gjorde at de ikke kunne åpnes. Vi registrerte også at det var vanskelig å høre PA-meldinger i forbindelse med beredskapsøvelsen.
I 2014 ble det gjennomført en vurdering, STIPA-måling, av PA anlegget. Konklusjonen fra analysen var blant annet:
«Den generelle taletydeligheten om bord på Oseberg Sør er generelt dårlig i alle uteområder.»
«Ut fra de uttalelsene driftspersonell gir er det stort sett ikke mulig å oppfatte PA meldinger ute i felt»
«Defekte høyttalere. De utvendige høyttalerne på OSS bærer preg av tæring. Enkelte høyttalere er det korrodert hull i selve hornet, og ifølge driftspersonell kan man ikke åpne de fleste utvendige høyttalerne. Om man ikke kan åpne en høyttaler kan man heller ikke gjøre EX vedlikehold. Bare dette er grunn god nok til bytte ut utvendige høyttalere. Man kan anta at i og med at høyttalerne er i slik dårlig forfatning, så er det stor grunn til å tro at de ikke fungerer 100%. Dersom man begynner med utbygging av utvendige høyttalere på OSS anbefaler vi at man skifter til 25W i alle uteområder. (Eksisterende høyttalere er på 15W)
«I mange områder er det hindringer som blokkerer fri sikt til nærmeste høyttaler og dermed svekker lydstyrken betraktelig»
I 2014 var det vurdert å øke intervallene for EX-vedlikehold til hvert fjerde år. Intervalløkningen ble kansellert, begrunnet med dårlig tilstand til systemet. I tilsynet fikk vi opplyst at intervallet senere likevel var økt til hvert fjerde år i forbindelse med implementering av «Plant Integrity». I forbindelse med gjennomgang av vedlikeholdssystemet (SAP) så vi at siste gjennomførte EX-vedlikehold var i 2013 og at neste var planlagt høsten 2017.
Da vi var på OSS observerte vi også at panel for høyttalerne indikerte flere jordfeil på systemet. Disse jordfeilene gir ikke alarm i kontrollrom og er avhengig av at det utføres FV på kabinettet eller tilfeldig sjekk for å bli oppdaget.
PA anlegget benyttes blant annet i ulykkessituasjoner der det er gasslekkasje i anlegget for å informere personell i anlegget. Det er derfor viktig at anleggets EX-funksjon er ivaretatt slik at ikke systemet kan gi antenning av gassen, og at meldingene kan høres slik at personellet ikke rømmer inn i områder med gass.
Da vi var offshore var PA anlegget gitt karakteren C: Generell tilstand er god, tegn til aldring. Vi ble på landmøtet gjort kjent med at det var gjennomført ny vurdering, og karakteren var da endret til D. Statoil informerte også om at de skulle starte et arbeid med å indentifisere hvilke høyttalere som må byttes ut.
Hjemmel
Mangler i vedlikeholdssystemet SAP
Beskrivelse
Analysedataene i SAP som benyttes til å vurdere teknisk tilstand og testintervall inneholdt feil.
Begrunnelse
I forbindelse med offshoreverifikasjonen ble det gjort stikkprøver i SAP. Det ble gjort to stikkprøver av vedlikeholdsdata for to utstyrstag innen prosessikring. Begge inneholdt feilinformasjon:
PZV-15-1116: Test var utført, men ikke registrert på A10 rapport
LZT-20-0207: Test var ikke utført, men var likevel registrert som utført på A-10 rapport
A10-rapporten gir en oversikt over utførte tester og testresultat for utvalgt sikkerhetskritisk utstyr. Rapporten benyttes for å få en oversikt over teknisk tilstand for utvalgt kritisk utstyr på innretningen, og benyttes blant annet som underlag til TIMP.
Vi observerte også en arbeidsordre i SAP for PA-anlegget som viste at samtlige tester i ordren var utført selv om flere av testene ikke var utført.
I forbindelse med møte på land fikk vi en presentasjon av SAP-systemet. SAP-systemet, som alle vedlikeholdssystemer, krever at testresultater blir presist registrert for å sikre et korrekt analysegrunnlag. Dersom det registreres på feil måte, forringes kvaliteten til analysedataene som benyttes til å vurdere teknisk tilstand og testintervall. Det er lagt inn forriglinger og forhåndsvalg i systemet som skal fremme korrekt registrering, men det er likevel mulig å legge inn feil informasjon, eller avslutte arbeidsordre for forebyggende vedlikehold (FV) uten at samtlige tester i ordren er utført.
På grunn av at det er mange brukere av SAP, er det en utfordring å få samtlige brukere til å registrere data på korrekt måte. I tilsynet fikk vi tilbakemelding fra brukere offshore om at systemet har høy brukerterskel, og at det er lett å gjøre feil. Dette så vi også i tilsynet da informasjon vi fikk i møtet på land om SAP måtte korrigeres i ettertid.
For at feil på sikkerhetskritisk utstyr skal komme med på A10 rapporten må feilen registreres med deteksjonsmetode (Failure Dthd) «2». Selv om deteksjonsmetoden er lagt inn med verdi «2» kommer den like vel ikke med på A10 rapport dersom en ikke velger korrekt feilmodus (Failure mode).
For å beskrive tilstanden (Failure Impact) til komponenten som feilet har en fire valg:
- Dead
- Serious ill
- Unwell
- No failure –other needs
Disse vil angi prioritering på hvor lange frister man vil få for utbedring av feil. Dead innen 5 dager, Serious Ill innen 45 dager, men disse har ingen påvirkning på A10 rapporten.
Som et eksempel ble det nevnt i tilsynet at en ventil som ikke går helt til stengt posisjon, kan bli lagt inn som «Serious ill». Operatøren oppfatter den ikke som «Dead», i og med at den har bevegd seg nesten til stengt posisjon. Dette vil være en feilregistrering i og med at barrierefunksjonen til ventilen har feilet, og den skulle dermed vært registrert som «Dead» for å få korrekt prioritering.
Forrigling som skal sikre at alle tester i en arbeidsordre rapporteres kan også omgås ved at en lukker arbeidsordre i et annet vindu enn der forriglingen er lagt inn.
Feil på sikkerhetskritisk utstyr som oppdages utenom FV kommer i utgangspunktet ikke med på A10 rapporten. Dette gjør at gjentatte feil som oppstår utenom testprogrammet ikke automatisk fanges opp i systemet med tanke på registrering av pålitelighet.
Slik tilbakemeldingsfunksjonen i SAP er utformet i dag er det mange muligheter for å gjøre feil i feilrapportering på sikkerhetskritisk utstyr, slik det ble observert i gjennomgangen om bord på OSS. Feilregistrering er ikke et OSS-spesifikt problem, men er noe vi har sett i flere tilsyn med Statoil.
Hjemmel