Mangelfull rolleavklaring for tredjeparts personell knyttet til brønnkontroll (Lundin)
Beskrivelse
Det fremkom et forbedringspotensial i å etablere tydelige kriterier og avklare hvilke oppgaver tredjeparts personell skulle ha i en eskalerende brønnkontrollsituasjon.
Begrunnelse
På oppstartmøtet land 12.05. ble ansvarfordeling og roller knyttet til brønnkontroll presentert av Odfjell. I presentasjonen står det "Roller og ansvar for de ulike aktørene, også for operatør og serviceselskap, er beskrevet i Odfjells brønnkontrollmanual (…)". For tredjeparts personell står det blant annet at "Sementer report to company man" "mud engineer: go to pits, check derrick man´s preparations, assist in building proper mud weight and maintaining same." Det fremkom under intervju at ansvarsforhold og roller ikke var tilstrekkelig avklart for personell fra serviceselskapene ved en eventuell brønnkontrollsituasjon med mønstring. Hvorvidt det var kriterier for om noen representanter for tredjepartsselskapene skulle ha en rolle etter generell alarm hadde gått, syntes uavklart.
Hjemmel
Svakheter ved opplæring og øvelser knyttet til brønnkontroll (Lundin og Odfjell)
Beskrivelse
Det var i begrenset omfang fulgt opp at personell kjente til og fikk øvd på sine oppgaver i forbindelse med å håndtere brønnkontroll.
Begrunnelse
- Mannskapet som var om bord da Ptil besøkte innretningen, hadde i begrenset omfang gjennomført opplæring knyttet til brønnkontroll.
- Under intervju med boreledelse offshore ble det uttalt at det var gjennomført en "table top" med et brønnkontrollscenario, men man hadde ikke involvert relevant tredjepartspersonell. Det ble uttalt at ingen av intervjuet tredjeparts personell hadde deltatt i brønnkontrollrelatert opplæring, trening og øvelser sammen med Lundin eller Odfjell, ut over "pit og trip drills".
- Annet hvert år gjennomføres utvidet simulatortrening, i tillegg til IWCF-sertifisering, for boremannskapet i Odfjell. Det var ikke planer om at tredjeparts personell skulle delta i simulatortrening.
- Under intervju oppga tredjepartpersonell at de ikke hadde deltatt på sikkerhetsmøter der det var anvendt erfaringer fra andre brønnkontrollhendelser i opplæringsøyemed.
- Det fremkom av dokumenter, deriblant øvelseslogg, og intervjuer at det er gjennomført begrenset med brønnkontrolløvelser.
- Odfjell driver opplæring med utgangspunkt i Drilling Managers Forums (DMF) "Bedre gjennom kunnskapsdeling" og dokumentasjon knyttet til dette er sendt oss. Under intervjuene offshore kom det frem at "Bedre gjennom kunnskapsdeling" var lite kjent blant dem som var om bord under tilsynet.
- Det er utarbeidet Bow-tie barrierediagram for blant annet tap av brønnkontroll, men vi har ikke kunnet verifisere at barrierediagram var tatt i bruk i opplæringsøyemed.
- Odfjell har dokumentert at de har benyttet tidslommer med å vente på været til å drive brønnkontroll "table tops" med boremannskapet inkludert tredjepart, der man snakker seg igjennom ulike brønnkontrollscenarier. Mannskapet som ble intervjuet under tilsynet hadde ikke deltatt i disse aktivitetene.
- Det ble opplyst under intervju at øvelsen gjennomført 15.1.2014, inkluderte brønnkontroll som tema. Rapporten fra Acona, datert 28.1.2014, viser at det er tatt utgangspunkt i DFU 14 Tap av posisjon under boring. I rapporten står det at "Drilling Manager" stilte som observatør, men det er uklart ut fra dokumentasjonen hvorvidt boreleder fra Lundin eller annet personell fra boremannskapet eller tredjepart var involvert i øvelsen.
Hjemmel
Anvendelse av erfaringsdata (Lundin og Odfjell)
Beskrivelse
Mangelfull systematisk anvendelse av erfaringsdata.
Begrunnelse
- Vi fikk presentert at erfaringsoverføring fra øvelsene ble gjort generelt i HSE Bi-Weekly Meeting mellom innretningen og Odfjell og Lundin på land. Verifikasjon av møtereferat viser at dette omhandler beredskapsøvelser, og at bedre handover og erfaringsoverføring mellom skift og arbeidslag nå blir fulgt opp. Det ble imidlertid gjennom intervjuer og dokumentgjennomgang funnet svakheter ved en systematisk erfaringsoverføring og dokumentasjon knyttet til erfaringer etter øvelser.
- Det fremkom gjennom intervjuer at det blant mannskapet var begrenset kjennskap til tidligere brønnkontrollhendelser i og utenfor eget selskap.
- Det fremkom av Lundins audit report part II. Rig visit. Under forbedringspunkt 17, står det at registrering av trening kan forbedres. Det vises til eksempler på sjekklister hvor "stillinger som er involvert, ytelse, og debrief" ikke er beskrevet. Det fremkom av vår verifikasjon at disse sjekklistene ikke var oppdatert siden 2003.
- Det ble fortalt at det er mulig å søke i hendelsesdatabase etter informasjon om brønnkontrollhendelser, men det var ikke etablert en systematikk i det å hente frem slik informasjon.
- Under intervjuer er det fremkommet at ved orientering om hendelser på andre innretninger på sikkerhetsmøter blir ikke bakenforliggende forhold, som kan gi innsikt i hvorfor hendelsene har skjedd, presentert eller diskutert.
Hjemmel
Svakheter ved barrierestyring (Odfjell)
Beskrivelse
På det tidspunkt tilsynet ble avholdt, var det ikke satt ytelseskrav til barrierelementer og det var begrenset kjennskap til utarbeidet barrierediagram.
Begrunnelse
- Under tilsynet fra Petroleumstilsynet på Island Innovator våren 2013 ble det identifisert svakheter med barrierestyring. Det var utarbeidet 12 definerte fare- og ulykkessituasjoner, men det fremgikk den gang ikke hvordan disse var tenkt brukt i selskapet. I tillegg var det ikke utarbeidet ytelseskrav for barrierer på Island Innovator. Under tilsynet i år ble vi vist Bow-tie barrierediagram for blant annet tap av brønnkontroll. Det var svært begrenset kunnskap om barrierediagram, eller hvordan disse skulle anvendes, hos relevant personell.
- Vi kunne ikke finne at ytelseskrav var inkludert i bow-tie diagrammene. Det kom ikke frem fra intervjuer at det var utarbeidet ytelseskrav til operasjonelle og organisatoriske barriereelementer knyttet til brønnkontroll.
Hjemmel
Kvalitetssikring av dokumenter (Lundin og Odfjell)
Beskrivelse
Mangler og feil i styrende dokumenter og sjekklister.
Begrunnelse
- Det ble verifisert ufullstendig utfylling av flere skjema for sjekkliste "Kickdrill". Dette gjelder skjemaets punkter 1-4 under "Performance".
- Prosessen rundt "Management of change (Moc)" er verifisert med ett eksempel fra brønn 16/2-29. I Lundins skjema "Change proposal, CP No. 001 – 16/2-20" - var det ikke oppgitt stillingskategorier for "issuer, reviewer og approval", kun underskrifter.
- Det fremkom av Lundins audit report part II. Rig visit under forbedringspunkt 17 at registrering av trening kan forbedres. Det vises til eksempler på sjekklister hvor "stillinger som er involvert, ytelse, og debrief" ikke er beskrevet. Sjekklistene som brukes i forbindelse med brønnkontrollrelatert trening har fortsatt ikke blitt oppdatert med stillingskategorier, kommentarfelt evt. debrief. Det ble uttalt i intervjuer at dette kunne vært gjort. Sjekkliste for "kickdrill" er eksempelvis sist revidert i 2003.
- I Odfjells trykkontrollmanual "Well Control Manual Mobile Units" er det beskrevet tre ulike målesystemer, SI, oilfield units og metrisk. I samtaler fremkom det at det metriske system ikke er kjent brukt i Odfjells operasjoner. Inkludering av det metriske systemet kan synes som overflødig hvis dette ikke benyttes i noen operasjoner.
Hjemmel
Svakheter ved oppfølging av tiltak knyttet til menneske-maskingrensesnitt (Odfjell)
Beskrivelse
Det er gjennomført tilsyn fra Petroleumstilsynet og analyser på tidligere tidspunkt som har identifisert svakheter med menneske-maskingrensesnitt og informasjonspresentasjon på skjermer i kontrollrom på Island Innovator. Det er svakheter ved oppfølging av identifiserte tiltak fra analyser.
Begrunnelse
Behov for å etablere en helhetlig alarmfilosofi ble påpekt i Petroleumstilsynets tilsynsaktivitet på Hanøytangen 2-3.5.2013, og i Safetec sin CRIOP[1] datert 17.6.2013. Det fremkommer fra møtereferat/«Minutes of meetings» at det har vært involvert ulike brukere ved oppfølging av tiltak fra CRIOP. Det kan synes som om flere tiltak etter CRIOP er vurdert til å være ikke relevante, selv om de er vektet som viktige i CRIOP-en. Eksempelvis vurderte arbeidsgruppen den 18.7.2013, at seks av syv tiltak fra CRIOP (designgjennomgang) knyttet til «Mud Control Cabin» og «Drillers Cabin» ikke var relevant å gjøre noe med. Arbeidsgruppen besto av brukere i Odfjell og en prosessleder fra et konsulentselskap. Det fremstår som uklart om det har vært involvert relevant fagekspertise på Human Factors i arbeidsgruppene for å vurdere om behandlingen av tiltakene er gjort på en fullgod måte. Det synes også uklart som leverandør av systemene har vært tilstrekkelig involvert i arbeidsgruppene for å avklare hva som er mulige tekniske løsninger. Det fremstår derfor som usikkert om tidligere identifiserte svakheter fra CRIOP-analysene er ivaretatt.
[1] CRIPO er et analyseverktøy som skal bidra til sikker og effektiv drift gjennom verifikasjon og validering av menneskelige, tekniske og organisatoriske forhold i kontrollrom.
Hjemmel
Mangelfull oppfølging av arbeidsmiljøforhold (Odfjell)
Beskrivelse
Vi har gjennom samtaler, intervjuer og verifikasjoner funnet at det er utfordringer knyttet til støy og andre arbeidsmiljøforhold på Island Innovator. Det er uklart om det er gjennomført verifikasjonsmålinger under representative driftsbetingelser. Bedriften bør vurdere om man har tilstrekkelig oversikt over arbeidsmiljøfaktorer enkeltvis og samlet for ulike arbeidstakergrupper.
Begrunnelse
- Under samtaler ble det uttalt at det oppleves utfordringer knyttet til eksos, og høye støynivåer blant annet i ROV kontrollrom og hangar, i oppvasken og i borekabin. Det er uklart om det er gjennomført verifikasjonsmålinger på innretningen under representative driftsbetingelser.
- Ved spørsmål til Odfjell under verifikasjon ble vi fortalt at alle områder på innretningen nå var godkjent. Vi har mottatt en oppdatert liste over utestående tiltak knyttet til ulike arbeidsmiljøforhold, men flere av tiltakspunktene synes å ha lav gjennomføringsgrad.
- Det fremkom under intervjuer tvil om at ventilasjonsløsningen i byssa er tilstrekkelig til å hindre helseskadelig eksponering for stekeos. Det er uklart om det er gjennomført funksjonstester og/ annen verifikasjon for å kunne vurdere eksponering.
- Vi observerte under verifikasjon at det ikke er installert punktavsug på behandlingsstasjoner for borevæske.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utførelse av arbeid
Mangelfull oppfølging av løfteutstyr (Odfjell)
Beskrivelse
Mangelfull oppfølging av løfteutstyr.
Begrunnelse
I dokumentet "HSE Bi-Weekly Meeting: Week 19" står det: "Use of fiber straps; High focus on correct use of fiber straps , with safety delegate campaign ongoing for 6 weeks. Storage/ Pre-check/After use check. COMPLETED FOR ALL CREWS." Under verifikasjon på innretningen ble det observert flere fiberstropper ("softslings") uten noen form for farvekoding og noen i dårlig stand. Det var et merke med serienummer på hver stropp, men det kan stilles spørsmål ved om det er et fullgodt system for å følge opp fiberstropper på Island Innovator.
Hjemmel