North Atlantic Drilling - West Elara - Oppfølging av alarmsystem

Manglende etablering av hensiktsmessige ytelseskrav, høye alarmrater og manglende rutiner for regelmessig oppfølging av alarmsystemet

Beskrivelse

Manglende etablering av hensiktsmessige ytelseskrav, høye alarmrater og manglende rutiner for regelmessig oppfølging av alarmsystemet.

Begrunnelse

Basert på mottatte alarmlogger og systemets alarmdokumentasjon registrerte vi at alarmbelastningen for borer i store perioder var godt over selskapets etablerte ytelseskrav og så høyt at alarmer vanskelig kan oppfattes og behandles på den tiden som kreves for sikker betjening. Det var ikke etablert tilstrekkelige analyseverktøy og rutiner for å følge opp ytelsen av alarmsystemet i borekontrollrommet iht selskapets etablerte krav. Det var liten kjennskap til hvorvidt de etablerte ytelseskravene til alarmsystemet var realistiske å etterleve.  

North Atlantic Drilling sin gjeldene alarmfilosofi, PRO-37-0225, sist utgitt 14.10.2013 og gjeldende for alle innretninger som blir operert av NAD samt for nybygg, inneholdt blant annet:

• spesifikke ytelseskrav til alarmsystemet (kap 2.6.2), herunder krav til maksimale alarmrater i normal- og under mer krevende alarmsituasjoner. Vi registrerte at det var liten oppmerksomhet knyttet til å følge opp om alarmsystemet tilfredsstilte de etablerte kravene. NAD kunne ikke begrunne realismen i selskapets valg av ytelseskrav(krav til maksimale alarmrater). Regelverket inneholder krav om at selskapet skal kjenne status og ytelse på sentrale sikkerhetsbarrierer. Analyse av tilsendte alarmlogger viste at alarm­belastningen i borekontrollrommet i store perioder var langt høyere enn selskapets etablerte krav.
• krav til statistisk monitorering og evaluering av alarmsystemytelse og alarmbelastning (kap 2.6.1) og krav til rutiner for daglig oppfølging av alarmsystemet (kap 2.7.2). North Atlantic Drilling kunne under tilsynet ikke dokumentere at slik oppfølging ble foretatt eller praktisering av daglige rutiner for oppfølging av alarmsystemet i henhold til NADs alarmfilosofidokument.

Figurene viser at alarmraten er høy i hele perioden.

Under tilsynet registrerte vi som positivt at NADs fagleder for arbeidsmiljø nylig hadde registrert behov for å forbedre selskapets etablerte rutiner for arbeidsmiljøkartlegging slik at disse også omfattet Human Factors (HF) forhold.  Det ble påpekt av selskapet at det for kontrollrom ville være naturlig å se nærmere på forhold knyttet til informasjons- og alarmpresentasjon på dataskjermer og innhente nærmere opplysninger om kontrollromspersonellets subjektive opplevelse av arbeidsbelastningen, herunder alarmbelastning i kontrollrommet. Eksisterende arbeidsmiljøområdeskjema (WEAC) var foreslått endret slik at status for arbeidsmiljøfaktoren Human Factors (HF) ville fremkomme for de områdene der denne problematikken var naturlig å omtale. Planen var videre å utarbeide spesifikke sjekklister for oppfølging av HF-forhold til bruk under arbeidsmiljøkartleggingen.  Ptil kommenterte at de foreslåtte tiltak syntes relevante og fornuftige.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 45 - Vedlikehold

  (sist endret: 01.01.2017)

• Innretningsforskriften § 21 - Menneske-maskin-grensesnitt og informasjonspresentasjon

  (sist endret: 01.01.2014)

• Innretningsforskriften § 34a - Kontroll- og overvåkingssystem

  (sist endret: 01.01.2014)

• Styringsforskriften § 5 - Barrierer

  (sist endret: 01.01.2015)