Equinor – Hammerfest LNG – gransking etter hendelse med fall fra stillas

Risikoreduksjon

Beskrivelse

Equinor hadde ikke sikret at det ble valgt tekniske, operasjonelle og organisatoriske løsninger, som reduserte sannsynligheten for at det oppsto skade, feil og fare- og ulykkessituasjoner på HLNG i forbindelse med tilrettelegging og utføring av SFP.

Begrunnelse

Equinor hadde ikke sikret at interne krav og akseptkriterier som var av betydning for å oppfylle krav i lovgivningen, var fulgt.

Gjennomgang av dokumentasjon viste at risikovurderinger ikke var knyttet opp mot forskriftskrav innen HMS-regelverket. Det var blitt gjennomført flere møter mellom Equinor, Aibel og Consto for å gjennomgå og beskrive risiko. Rapportene og tiltakene fra disse møtene viste at Equinor sine styrende dokumenter ikke ble brukt som grunnlag for risikovurderingene til Aibel eller Consto. 

Gjennomgang av risikovurderinger viser at:

• Identifisert risiko i rapportene; Hazid (Aibel) og ROS (Consto) ble i liten grad brukt i forbindelse med planlegging av arbeidspakker og arbeidstillatelser.
• Risikovurderinger i forkant av forskalingsarbeid i L202 var ikke tilstrekkelige for å vurdere stedlig risikoforhold på arbeidsplassen. Se punkt 7.2.1
• Risikovurderingene og intervjuer viste at læring fra tidligere prosjekter og innrapporterte hendelser ikke hadde vært diskutert i forbindelse med ROS- og Hazid-analysene. Det gjaldt også RNNP-data, tilsyn og granskinger som kunne vært relevante for prosjektet. Se punkt 3.5.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 4 - Risikoreduksjon

  (sist endret: 01.01.2011)

  jf. rammeforskriften § 11 om prinsipper for risikoreduksjon

Sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter

Beskrivelse

Begrunnelse

• Av klareringen, i denne sammenheng AT, skal det fremgå hvilke betingelser som skal oppfylles, herunder hvilke tiltak som skal settes i verk før, under og etter arbeidet, slik at de som deltar i eller kan bli berørt av aktiviteten, ikke skades, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner, reduseres, jf. TOF § 56.

Ved gjennomgang av AT for arbeid på L202 kom det frem at Equinors områdeansvarlig, som åpner og lukker alle ATer for arbeid på HLNG, ikke hadde fanget opp at den aktuelle ATen ikke var delt opp i ulike deloppgaver, og dermed var det ikke klart hvilke risikovurderinger som var aktuelle i de ulike delene av arbeidet på L202, om risikoforholdene var utfyllende beskrevet eller hvilke krav som skulle følges. Områdeansvarlig hadde heller ikke stilt spørsmål ved at AT omfattet flere ulike typer aktiviteter i området, og at den var gjort gjeldende for en lengre periode. Den aktuelle ATen manglet tydeligere deloppgaver og risikovurderinger av de ulike forholdene, samt en tydeliggjøring av hvilke krav som gjaldt for de ulike deloppgavene.

• AT ble ikke stengt på tross av at beslutningen i morgenmøte den 24.4.2025 var å stanse arbeidet i L202, se også punkt 7.2.4.

Hjemmel

• Teknisk og operasjonell forskrift § 56 - Sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter

  (sist endret: 01.01.2011)

Kontinuerlig forbedring

Beskrivelse

Equinor hadde ikke satt i verk nødvendige forbedringstiltak som var identifisert etter egne og eksterne granskinger i forbindelse med arbeid i høyden på HLNG.

Begrunnelse

• Granskingen viste at Equinor ikke hadde implementert læring fra egne granskinger og Havtils tidligere tilsyn/granskinger, hvor det hadde vært påvist manglende oppfølging av kompetanse hos aktører på Equinor sine anlegg og installasjoner. Vi viser for eksempel til granskingsrapport etter fallhendelse på Mongstad 18.01.2023, hvor en stillasarbeider ble alvorlig skadet etter fall under bygging av stillas (sak 2023/116). Denne granskingen avdekket mange av de samme manglene som ble avdekket under granskingen etter hendelsen 18.01.2023 på Mongstad.
• Granskingen viste at nye entreprenører og deres arbeidstakere ikke hadde blitt gitt tilstrekkelig informasjon om læring fra hendelser. Se også punkt 3.5 som omhandler Equinors svar etter tilsyn og pålegg, med funn etter egne verifikasjoner relaterer til utilstrekkelig kartlegging og håndtering av grensesnitt mellom eget og Equinor sitt styringssystem, utilstrekkelig kompetanse og onboarding av nytt personell, utilstrekkelig læring og oppfølging av risiko, manglende egenkontroll av utstyr, manglende trening på egenredning, manglende dokumentasjon av regelmessige vernerunder samt utilstrekkelig kvalifisering av underleverandører.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 23 - Kontinuerlig forbedring

  (sist endret: 01.01.2011)

Oppfølging av andre deltakere

Beskrivelse

Aibel hadde ikke fulgt opp at Consto etterlevde krav til helse, miljø og sikkerhet ved arbeid i høyden under arbeid på HLNG. Mangler i Constos styringssystem og avviksbehandling ble verken korrigert eller tilpasset for å sikre den nødvendige helheten ved utførelse av arbeid i høyden på HLNG i forbindelse med SFP.

Begrunnelse

Intervjuer og dokumentgjennomgang viste at:

• Aibel ikke hadde utført nødvendige verifikasjoner av om Consto sin styrende dokumentasjon ivaretok selskapenes krav til risikostyring og kompetanse for å kunne utføre arbeidsoppgaver på HLNG.
• Aibel ikke hadde fulgt opp og sikret at Consto tilrettela arbeid slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner, ble redusert. Se punkt 7.2.5, som omhandler mangler ved oppstart og utførelse av arbeidet.
• Aibel hadde ikke risikovurdert eller fulgt opp Consto sin bruk av innleide arbeidstakere i forbindelse med SFP, selv om det var kommet opp flere bekymringer fra innleide arbeidstakere allerede sommeren 2024. Se punkt 7.2.15 om psykososialt arbeidsmiljø.

Aibel hadde ikke i tilstrekkelig grad samordnet de enkelte virksomhetenes verne- og arbeidsmiljøarbeid, slik at disse fungerte etter hensikten. Det var lavt oppmøte fra Consto på felles verneombudsmøter i prosjektet, og organisatoriske og psykososiale forhold (beskrevet i punktene 7.2.12 og 7.2.13) som hadde påvirket beslutninger i planlegging, organisering og utførelse av arbeidet, var ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp.

Hjemmel

• Rammeforskriften § 18 - Kvalifisering og oppfølging av andre deltakere

  (sist endret: 01.01.2011)

• Styringsforskriften § 21 - Oppfølging

  (sist endret: 01.01.2011)

   jf. teknisk og operasjonell forskrift § 50 om kompetanse

• Styringsforskriften § 22 - Avviksbehandling

  (sist endret: 01.01.2011)

Risikoreduksjon

Beskrivelse

Aibel hadde ikke sikret at Consto valgte de løsningene og barrierene som hadde størst risikoreduserende effekt ved arbeid på L202.

Begrunnelse

Ved gjennomgang av Aibel sin styrende dokumentasjon knyttet til SFP kom det frem at risikovurderinger ikke henviste til forskriftskrav som gjelder for petroleumsanlegg, eller til Aibel og Equinor sine interne krav i styrende dokumenter. Se punkt 7.2.1 om risikoforståelse i planlegging av arbeid i SFP.

Det ble ikke lagt vekt på dokumenter som beskriver arbeidsprosesser for utførelse av arbeid på HLNG og aktiviteter som arbeid i høyden og kran- og løfteoperasjoner. Consto fikk derfor ikke mulighet i tidlig fase til å gjøre en GAP-analyse mellom egne og Equinors og Aibels styrende dokumenter. Intervjuer viser også at Consto ikke fikk nødvendig tilgang til Equinors dokumenter i ARIS, og opplæringen i ARIS for Consto var mangelfull.

Aibel hadde ikke sikret gjennom risikovurderinger og tiltak at Consto ved arbeid i høyden valgte kollektive vernetiltak fremfor vernetiltak rettet mot enkeltpersoner.

Under gjennomgang av dokumentasjon så vi at:

• Risiko som var vurdert i fase 1 og fase 2, hadde få spor av vurderinger knyttet til inntak av ny entreprenør med innleide arbeidstakere som ikke tidligere hadde utført arbeid på et petroleumsanlegg i drift.
• Tiltakene identifisert i rapportene Hazid og ROS var i liten grad synliggjort i arbeidspakker og arbeidstillatelser. Se punkt 7.2.1 om risikoforståelse i planlegging av arbeid i SFP.
• Manglende risikovurderinger og tiltak i arbeidspakker ga ikke ett tilstrekkelig grunnlag for stedlig risikovurdering i AT og QiE før arbeidet startet på L202.

Hjemmel

• Rammeforskriften § 11 - Prinsipper for risikoreduksjon

  (sist endret: 01.01.2011)

• Styringsforskriften § 4 - Risikoreduksjon

  (sist endret: 01.01.2011)

• Styringsforskriften § 15 - Informasjon

  (sist endret: 01.01.2011)

Risikoanalyser

Beskrivelse

Consto hadde ikke utført risikoanalyser som ga et nyansert og mest mulig helhetlig bilde av risikoen ved oppføring av forskalingsstillas og arbeid i høyden på HLNG.

Begrunnelse

Gjennomgang av styrende dokumenter, herunder ROS-analyse dok. punkt 3.6.1-1, viser at risikovurderingene ikke i tilstrekkelig grad omfatter montering av forskalingsstillas og arbeid i høyden. Det var ikke identifisert fare- og ulykkessituasjoner som grunnlag for fastsettelse av operasjonelle betingelser og begrensninger. Analysene ivaretok heller ikke redningsaspektet for arbeid i høyden. Rapportene, slik de fremstår, sikret ikke tilstrekkelig beslutningsstøtte for planlegging av montering av forskalingsstillas og arbeid i høyden, og de ga ikke driftsleder og arbeidstakere tilstrekkelig informasjon for å vurdere restrisikoen ved utførelse av arbeidet.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 17 - Risikoanalyser og beredskapsanalyser

  (sist endret: 01.01.2018)

Tilrettelegging av arbeid

Beskrivelse

Consto hadde ikke sikret at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner var tilstrekkelig redusert for arbeid i høyden på HLNG.

Begrunnelse

Det fremkom i intervjuer at arbeidslaget ikke var gitt nødvendig materiell for å utføre arbeid i høyden.

• Det var ikke anskaffet arbeidsplattformer som kollektiv sikring, som beskrevet i brukermanualen til produsent av forskalingsstillaset, se punkt. 7.2.5.
• Det var ikke fremskaffet rett personlig fallsikringsutstyr som kunne forhindre fall under arbeid, se punkt 7.2.5.
• Det var ikke utført nødvendige tiltak for å vurdere behov for redning i forbindelse med arbeid i høyden og utarbeidet redningsplaner.

Arbeidspakken som var grunnlag for AT, besto av en omfattende mengde dokumenter, som gjorde det vanskelig for arbeidslaget å vurdere hvilke tiltak og krav som var relevante. Se punkt 7.2.3.

• Arbeidstillatelsen var utarbeidet for en lengre periode og var ikke tilstrekkelig detaljert for å kunne identifisere og redusere risiko ved utførelse. Det var ikke vedlagt dokumentasjon som kunne hjelpe arbeidstakerne til å vurdere hvilken risiko de ble utsatt for i arbeidet. Se punkt 7.2.4 om arbeidstillatelse.
• Consto kunne ikke dokumentere at risiko ved utførelse av aktiviteter med arbeid i høyden og bruk av personlig verneutstyr var vurdert ut over generelle risikovurderinger gitt gjennom skjemaer Quality in Exceution (QiE), tilsvarende A-standard og arbeidstillatelse (AT). Kollektive fallsikringstiltak, som skal vurderes fremfor personlige vernetiltak, var heller ikke implementert i den aktuelle arbeidsoperasjonen i L202.
• Gjennom intervjuer fremkom det at flere arbeidstakere tidligere hadde stilt spørsmål ved arbeidsmetoden som skulle benyttes for arbeid i høyden på HLNG. Dette gjaldt blant annet manglende tilgang på midlertidig plattform i form av gulv i stillasforskaling ved montering av Doka-bjelker (kollektivt fallsikringstiltak) samt manglende løpestreng til feste for fallsikring.

Hjemmel

• Rammeforskriften § 24 - Bruk av anerkjente normer

  (sist endret: 01.01.2019)

   jf. forskrift om utførelse av arbeid § 17-1 om risikovurdering av arbeid i høyden.

• Styringsforskriften § 4 - Risikoreduksjon

  (sist endret: 01.01.2011)

• Teknisk og operasjonell forskrift § 46 - Tilrettelegging av arbeid

  (sist endret: 01.01.2011)

  jf. Veiledning avsnitt 7, som viser til at for arbeid i høyden bør kapittel 17 i forskrift om utførelse av arbeid brukes.

Kompetanse

Beskrivelse

Consto hadde ikke sikret styring og verifikasjon av at personellet til enhver tid har den kompetansen som er nødvendig for å kunne utføre arbeid i høyden og montering av forskalingsstillas på HLNG.

Begrunnelse

Gjennom intervjuer og dokumenter kom det frem at Consto ikke hadde sikret at arbeidstakere som utfører arbeid i høyden på L202 hadde tilstrekkelig opplæring for arbeid de var satt til å utføre.

• Equinor sin retningslinje R-4551 setter krav til kompetanse og opplæring som skal gis for bruk av fallsikringsutstyr. Arbeidstakerne som utførte arbeid for Consto, var ikke gitt denne opplæringen.
• Consto hadde ikke sikret og dokumentert utstyrspesifikk opplæring i bruk av fallsikringsutstyret.
• Consto hadde ikke sikret at arbeidstakere som brukte fallsikringsutstyret var gitt opplæring i kameratredning slik som beskrevet i retningslinje R-4551.
• Consto kunne ikke dokumentere skriftlig at nødvendig opplæring i forbindelse med montering av Doka- forskalingsstillaser var gitt og verifisert.
• Tilsendt oversikt over arbeidsmiljøkompetanse for ledere i Consto i SFP, viste at driftsleder i L202, som nærmeste linjeleder for utførende arbeidslag, ikke hadde lovpålagt opplæring i arbeidsmiljø.

For arbeid på HLNG stiller Equinor krav til at i OM205.04 utfør arbeid i høyden også følges av entreprenører. OM205.04 har retningslinjer som beskriver hva som skal etterleves for aktiviteter som blir utført

Hjemmel

• Teknisk og operasjonell forskrift § 50 - Kompetanse

  (sist endret: 01.01.2026)

• Teknisk og operasjonell forskrift § 51 - Opplæring i sikkerhet og arbeidsmiljø

  (sist endret: 01.01.2011)

Organisatorisk og psykososialt arbeidsmiljø, og varslingskultur

Beskrivelse

Consto hadde ikke sikret at arbeidet var lagt til rette slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske og psykiske belastninger ble unngått for den enkelte arbeidstakeren, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner, ble redusert for innleide i SFP.

Consto hadde ikke sikret et godt psykososialt arbeidsmiljø ved å ta hensyn til forhold som kunne påvirke arbeidstakernes helse, trygghet og velferd ved arbeid i høyden på L202.

Begrunnelse

• I intervjuer og vår gjennomgang av bekymringsmeldinger i forbindelse med granskingen, samt referater fra møter i Consto for å håndtere bekymringsmeldingene, kom det frem at innleid personell under Consto ved flere anledninger hadde varslet om blant annet; mangelfull lederstøtte, trakassering av innleide arbeidstakere fra enkelte ledere og fryktkultur. Det var også meldt inn manglende arbeidsutstyr og opplæring for innleide arbeidstakere, samt manglede fasiliteter (blant annet dårlige tørkemuligheter for vått tøy på arbeidsplassen). Innleide opplevde at kolleger som sa ifra om forhold de mente var problematiske, ikke kom tilbake ved neste oppholdsperiode. Det kom tydelig frem at tilliten til Consto ledelsen var lav, se også punkt 7.2.11 om organisatorisk arbeidsmiljø og punkt 7.2.15 om psykososialt arbeidsmiljø.

• Det var ikke gjennomført noen psykososiale kartlegginger av personell både ansatte og innleide i Consto for SFP siden oppstart av arbeidet på HLNG. Dokumenter mottatt i granskingen viser til Equinor, Aibel og Constos håndtering og etterarbeid knyttet til utfordringene som ble adressert i bekymringsmeldingen fra 2024. Her kommer det frem at flere av de fysiske, organisatoriske og psykososiale forholdene det var blitt varslet om, var endret og forbedret. Likevel kom det en ny bekymringsmelding våren 2025, som tyder på at tillit mellom innleide arbeidstakere og ledelsen i Consto, fremdeles var lav.
• I intervjuene fikk vi opplyst at arbeidstakerne på skiftet som arbeidet på L202 da ulykken skjedde, hadde etterspurt midlertidig arbeidsplattform/gulv til arbeidsoperasjonen. De hadde da fått tilbakemelding fra lokal ledelse i Consto om at de måtte løse oppgavene med det utstyret som var tilgjengelig på L202. I intervjuer kom det frem at erfaringene de innleide hadde, var at det ikke nyttet å si fra flere ganger når man hadde fått et svar på et spørsmål, som for eksempel at det manglet utstyr til jobben som skulle gjøres

Hjemmel

• Teknisk og operasjonell forskrift § 46 - Tilrettelegging av arbeid

  (sist endret: 01.01.2011)

• Teknisk og operasjonell forskrift § 47 - Psykososiale forhold

  (sist endret: 01.01.2011)

Verneombud

Beskrivelse

Consto hadde ikke sikret at verneombudene i Consto i SFP var gitt tilstrekkelig anledning til å medvirke i saker som hadde betydning for arbeidsmiljøet på HLNG.

Begrunnelse

• Intervjuer og referater fra VO møter viste at Consto ikke hadde lagt til rette for at verneombud fikk tilstrekkelig tid og anledning til å utføre sine oppgaver, blant annet delta på felles verneombudsmøter i SFP med Aibel og Equinor.
• Det var ikke VO til stede for laget som jobbet på L202 den uken hendelsen inntraff. Det valgte VO var sykemeldt på dette tidspunktet, og det var ingen stedfortredere eller andre VOer som var blitt tildelt denne rollen i fraværet til VO.

Hjemmel

• Rammeforskriften § 13 - Tilrettelegging for arbeidstakermedvirkning

  (sist endret: 01.01.2011)

Henvisning til annet regelverk

Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning § 2-2 om verneombudets oppgaver og medvirkning.