Den 22. oktober 2024 begynte det å brenne i høyspenningsrommet i M40-modulen på Equinors innretning Sleipner B. Havtil besluttet samme dag å granske hendelsen, og ble samtidig bedt om å bistå politiet i deres etterforskning.

Sleipner B er en produksjonsplattform på Sleipner-feltet. Innretningen fjernstyres fra Sleipner A, men har periodisk personell fra drift og vedlikehold om bord. Da brannen oppsto, var det ingen personer om bord på Sleipner B, og hendelsen ble håndtert av beredskapsledelsen på Sleipner A.

Etter at den første av flere røykalarmer i høyspenningsrommet i M40-modulen gikk av klokken 04:35, ble beredskapsledelsen mobilisert, det ble varslet i henhold til beredskapsplanen og beredskapsfartøy ble tilkalt.

Sleipner B ble stengt ned og trykkavlastet, plattformen ble gjort spenningsløs og var da på avbruddsfri strømforsyning (UPS).

Det ble mobilisert et lag på sju personer på Sleipner A som skulle reise over til Sleipner B for å få oversikt over hva som hadde hendt. De skulle sjekke tavlerommet og lufte ut røyk som var observert på kamera, samt gjenopprette UPS-lading.

Basert på det som har kommet fram under granskingen kan det se ut til at det var mye oppmerksomhet mot at Sleipner B snart var tom for strøm (UPS), og at det påvirket handlingene og valgene som ble tatt.

Laget på Sleipner B meldte til Sleipner A at de ikke kunne finne noe åpenbar årsak til røyk, noe som resulterte i at beredskapsledelsen oppfattet at situasjonen var under kontroll.

På Sleipner B forsøkte de å gjenopprette strømforsyningen, samtidig oppstod det ny røykutvikling. Strømforsyningen ble igjen stengt, og laget som var om bord trakk seg tilbake og returnerte til Sleipner A. Den siste røykobservasjonen var cirka 13 timer etter første røykdeteksjon og forebyggende nedkjøling ble avsluttet etter cirka 17 timer.

Utstyret som brant i høyspenningsrommet, var en Variable Speed Drive (VSD), en enhet som regulerer turtallet til den elektriske motoren som driver eksportgasskompressoren.

Faktisk og potensiell konsekvens

Den faktiske konsekvensen i hendelsen var materielle skader og en lengre produksjonsstans.

De materielle skadene som følge av brannen var en totalskadet VSD, røyk- og sotskader i resten av høyspenningsrommet, samt noe røyk- og sotskader i nærliggende rom. I tillegg var termisk isolasjon i himling over VSD ødelagt.

I tillegg til skadene etter brannen, var det også store materielle skader på innretningen etter bruk av brannbekjempelse (FIFI) for nedkjøling av området.

I granskingen har vi vurdert at det har vært liten fare for spredning av brannen, ut over modulen brannen var i.

I og med at det ikke var personell om bord, har vi vurdert at det ikke var fare for liv og helse til personell.

Direkte og bakenforliggende årsaker

Det er usikkert hva som var den direkte årsaken til brannen. Vi vet at det var lekkasje på kjølevannet, men det er usikkert for oss om dette var før brannen, eller som en konsekvens av denne. Vår vurdering er at den mest sannsynlige årsaken til brannen var en elektrisk feil i VSD, men ut fra undersøkelser i rommet og ulike logger, kan vi ikke si med sikkerhet hva som var den direkte årsaken til brannen.

Vi antar at brannen utviklet seg fordi to branndører inn til høyspenningsrommet ble åpnet for utluftning, og/eller fordi spenningen fra Sleipner A ble lagt inn igjen.

Gitt at det er usikkerhet knyttet til hva som var den direkte årsaken til brannen, er det også usikkerhet knyttet til eventuelle bakenforliggende årsaker. Det ble observert varmgang og kjølevannslekkasje internt i VSD-en, men det er usikkerhet knyttet til om varmgangen førte til kjølevannslekkasje eller oppstod som en følge av en kjølevannslekkasje.

Avvik

I granskingen har vi identifisert sju avvik. Dette omfatter:

  • Mangelfull styring av risiko og tekniske løsninger
  • Mangler ved håndtering av fare- og ulykkessituasjon
  • Mangler i brannskille
  • Manglende navigasjonslys
  • Ikke oppdatert dokumentasjon
  • Mangler ved ventilasjon
  • Mangelfulle innretningsspesifikke treninger og øvelser

Forslag til endret veiledningstekst

Hendelsen på Sleipner B har medført at granskingsgruppen har utarbeidet et forslag til endring av veiledningstekst til innretningsforskriften § 37 om fastmonterte anlegg for brannbekjempelse ved innretning som ikke er permanent bemannet.

Pålegg

Granskingen identifiserte alvorlige brudd på regelverket, se avvik 12.1.1 i rapporten (Mangelfull styring av risiko og tekniske løsninger), avvik 12.1.2 (Mangler ved håndtering av fare- og ulykkessituasjon) og avvik 12.1.7 (Mangelfulle innretningsspesifikke treninger og øvelser).

På grunnlag av dette har vi gitt Equinor følgende pålegg:

Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak, pålegges Equinor Energy AS å:

  1. Gjennomgå selskapets rutiner og praksis for beslutningsprosesser

    a. knyttet til identifiserte svakheter, som kan føre til hendelser med alvorlige konsekvenser, men med lav sannsynlighet

    b. der det identifiseres og implementeres tekniske løsninger som avviker fra etablert praksis,

    jf. styringsforskriften § 4 om risikoreduksjon første ledd jf. innretningsforskriften § 5 om utforming av innretninger, jf. styringsforskriften § 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet første ledd jf. § 11 om beslutningsgrunnlag og beslutningskriterier første ledd. 

  2. Identifisere tiltak og etablere en plan for å gi nødvendig innretningsspesifikk trening og øvelse på, eller tilknyttet Sleipner B, slik at personellet til enhver tid er i stand til å håndtere operasjonelle forstyrrelser og fare- og ulykkessituasjoner på en effektiv måte, jf. aktivitetsforskriften § 23 om trening og øvelser, første ledd, jf. § 77 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner.

Frist for å etterkomme påleggets del 1 er 31.03.2026.

Frist for å etterkomme påleggets del 2 er 31.12.2025.