Hendelsen skjedde 10. november 2022, i forbindelse med reparasjonsarbeid på babord dragchain på den oppjekkbare boreinnretningen Linus, som opereres av Odfjell Technology (Odfjell.)
Dragchain er en leddet kabel/rør-gate med kabler og slanger som gir tilførsel av vann, strøm, boreslam og luft til boremodulen (cantilever) når denne flyttes mellom forskjellige brønnslisser.
Babord dragchain på Linus er 115 cm bred og består av to kabelgater oppå hverandre. En av ytterplatene på babord dragchain var skadet (bøyd), og et arbeidslag bestående av skadet person og håndlanger skulle denne dagen se på skaden og videre vurdere hva som skulle gjøres.
Skadet person hadde løsnet mutrene på en skadet sideplate på et av leddene på et av leddene på dragchain-kjeden, og lå mellom nedre og øvre dragchain da den øvre delen kollapset. Deler av kjedet falt ned og personen fikk arm og hode i klem.
Vekten av øvre dragchain som falt ned var betydelig. Offshorekranens vektcelle viste omkring to tonn da politiet skulle sikre skadestedet for undersøkelse.
Faktisk og potensiell konsekvens
Skadet person fikk hode og venstre arm i klem. Klemskaden førte til at armen måtte amputeres mellom skulder og albue. Personen fikk ingen varige hodeskader, men fikk mindre frakturer i skulder og rygg.
Håndlanger ble ikke fysisk skadet i hendelsen.
Boreoperasjonen ble stanset i 48 timer fra hendelsestidspunktet.
Hendelsen kunne under minimalt endrede omstendigheter fått fatale utfall for både skadet person og håndlanger.
Direkte og bakenforliggende årsaker
Viktigste direkte årsak til hendelsen var at øvre dragchain kollapset over skadet person. Dette skjedde etter at vedkommende hadde løsnet flere muttere på en skadet sideplate, for å utbedre skade på verksted. Arbeidet var ikke registrert, planlagt eller risikovurdert i henhold til krav i selskapets styrende systemer.
Bakenforliggende årsaker var manglende kontroll og styring av teknisk tilstand, manglende kontroll av arbeid, mangler ved styrende dokumentasjon og prosedyrer, ufullstendige handoverrutiner og avklaringer rundt roller og ansvar.
Hendelsen skjedde dagen etter svingskift, fra natt til dag. Det er usikkert om dette kan ha påvirket vurderingen av risiko forbundet med reparasjonsarbeidet.
Avvik
I forbindelse med granskingen identifiserte vi sju avvik og ett forbedringspunkt.
Avvik:
- Registrering og klassifisering
- Prosedyrer og arbeidsbeskrivelse for dragchain
- Roller og ansvar
- Beslutningsgrunnlag og sikkerhetsmessig klarering
- Etterlevelse av styrende dokumentasjon
- Støy
- Informasjon ved skift- og mannskapsbytte
Forbedringspunkt:
- Mønstring og POB
Hva skjer nå?
Granskingen er avsluttet.
Vi har bedt Odfjell innen 23. mars 2023 redegjøre for hvordan avvikene vil bli håndtert, samt gi oss sin vurdering av det forbedringspunktet som ble observert.