I forbindelse med opprensking etter frakturering av en produksjonsbrønn på Gullfaksfeltet oppstod det den 25. januar 2023 en brønnkontrollhendelse på Gullfaks C-innretningen.
Opprensking i brønnen ble gjort med bruk av kveilerør. Under sirkulering oppstod det brudd på røret på overflaten, og siden flere brudd på kveilerøret ved trommel og injeksjonshode. Da det oppstod brudd på kveilerør som var i brønnen, ble brønnsikringsventil for kveilerørsoperasjon (CT-BOP) aktivert med kutte/blind-ventil for å stenge inn og gjenopprette primærbarrieren.
Faktisk konsekvens
Personell på dekk ble eksponert for hydrogensulfid (H2S).
Graden av eksponering er vanskelig å estimere, men det kan ikke utelukkes eksponering over takverdi (øyeblikksverdi som angir maksimalkonsentrasjon av et kjemikalie i pustesonen som ikke skal overskrides. På et 12-timerskift offshore er takverdi for H2S 10 ppm.).
Hendelsen fikk ingen konsekvenser for ytre miljø.
Hendelsen medførte økonomisk tap i form av utsatt, mulig tapt, produksjon. I tillegg tap som følge av merarbeid, samt kostnader relatert til skade på utstyr.
Potensiell konsekvens
Dersom kveilerøret hadde gått i brudd mens personell befant seg ved trommelen, kunne frigjort energi i form av utløst bøyemoment påført vedkommende slagskade.
Personell kunne blitt eksponert for helsefarlig H2S ved arbeid rundt trommel på dekk.
Direkte årsaker
Granskingen har vist at den direkte årsaken til brudd i kveilerør var sulfid spenningskorrosjon (SSC) forårsaket av hydrogensulfid (H2S).
Det er overveiende sannsynlig at H2S ble dannet ved en kjemisk reaksjon mellom oksygenfjerner og sitronsyre som ble pumpet gjennom kveilerøret og jern fra kveilerøret.
Den valgte materialkvaliteten til kveilerøret var sårbart for H2S -eksponering. Dette, kombinert med mekaniske spenninger, utløste hendelsen.
Bakenforliggende årsaker
Granskingsrapporten peker på ulike bakenforliggende årsaker til hendelsen:
- Blanding av kjemikalier, materialvalg og kompatibilitetstesting, planlegging og endringshåndtering
- Organisering og grensesnitt
- Kapasitet og kompetanse
Observasjoner
I granskingen ble det identifisert to avvik samt to forhold som vi har valgt å kategorisere som forbedringspunkt.
Det først avviket og de to forbedringspunktene er rettet mot operatørselskapet Equinor. Det andre avviket er rettet mot oljeserviceselskapet SLB, en av flere entreprenører som var involvert i brønnstimuleringsaktiviteten. SLB leverte kveilerørstjenester, utstyr og kjemikalier.
Avvik
Planlegging av aktiviteten (Equinor)
Ved planlegging av brønnintervensjon hadde ikke Equinor sikret at viktige bidragsytere til risiko ble holdt under kontroll, både enkeltvis og samlet.
Problemstillinger som angår helse miljø og sikkerhet var ikke allsidig og tilstrekkelig belyst før beslutninger knyttet til brønnintervensjonen ble truffet.
Informasjon og grensesnitt (SLB)
SLB hadde ikke sikret at nødvendig informasjon knyttet til kompatibilitet og mikseprosedyrer for kjemikalier som ble brukt i brønnintervensjonen var bearbeidet og formidlet til relevante brukere.
Forbedringspunkt
Kapasitet og kompetanse (Equinor)
Equinor synes ikke å ha stilt de ressursene som var nødvendige for å utføre brønnintervensjonsaktiviteten til rådighet for prosjektorganisasjonen.
Manglende læring fra lignende hendelser – (Equinor)
Det synes ikke som om Equinor hadde lagt til rette for at erfaringskunnskap fra egen og andre virksomhet ble brukt i forbedringsarbeidet.
Hva skjer nå?
Granskingen er avsluttet. Vi har bedt Equinor og SLB redegjøre for hvordan avvikene vil bli håndtert og bedt Equinor gi oss sin vurdering av de forbedringspunktene som er observert. Frist for tilbakemelding er satt til 31. desember 2023.