Seadrill - West Bollsta - gransking av hendelse med fallende stigerør

Korrigering av tidligere avvik og pålegg

Beskrivelse

Manglende oppfølging og korrigering av tidligere identifiserte avvik og pålegg.

Begrunnelse

Flere av observasjonene som er identifisert i denne granskingsrapporten har vi rapportert til Seadrill i tidligere tilsyns- og granskingsrapporter i form av avvik og forbedringspunkter.

Nedenfor følger en oversikt over tidligere avvik som er mest relevante i forhold til hendelsen:

• Rapport etter SUT-tilsyn med logistikk på West Bollsta, 24. mars 2020:
  • Sertifisering av løfteutstyr i boreområdet – Manglende sertifisering av løfteutstyr i boreområdet
• Rapport etter tilsyn med vedlikeholdsstyring, logistikk, arbeidsmiljø og arbeidstakermedvirkning og beredskap på West Hercules, 9. april 2019:
  • Vedlikehold av løfteutstyr – Sakkyndig virksomhet: Mangler ved systemene som skal sikre oppfølging etter sakkyndig kontroll av løfteutstyr.
  • Styringssystem kran og løft – Motstridene krav og manglende kjennskap til krav i styringssystemet for sikre løfteoperasjoner.
  • Ansvar og myndighet – operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner: Ansvar og rolle som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner samsvarer ikke med det som er beskrevet i styrende dokumentasjon.
  • Det ble i denne rapporten også gitt følgende pålegg: «Gjennomgå og vurdere effekt av implementerte tiltak som ble gjennomført og igangsatt på alle innretninger med SUT under Seadrill sitt ansvarsområde i Norge i etterkant av pålegg gitt etter tilsyn på West Phoenix 9-11.1.2018. Arbeidet skal inkludere en analyse av hvorfor mangler med styringssystem og tilhørende arbeidsprosesser ikke er blitt identifisert og korrigert på West Hercules.»
• Rapport etter tilsyn innen beredskap, logistikk, vedlikeholdsstyring og arbeidsmiljø på West Phoenix, 9. februar 2018
  • Ansvar og myndighet – operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner: Praksis om bord mht. ansvar og rolle som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner var ikke i samsvar med beskrivelse i styrende dokumenter
  • Vedlikehold løfteinnretninger - Mangler i systemet for styring av vedlikehold og manglende vedlikehold av løfteinnretninger. Ett av bevisene i dette avviket var mangelfull oppfølging av funn etter sakkyndig kontroll
• Revisjonsrapport etter tilsyn med West Epsilon innen fagområdet logistikk og arbeidsmiljø, 25. januar 2016
  • Ansvar og myndighet – operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner: Praksis om bord for ansvar og rolle som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner stemmer ikke med det som er beskrevet i styrende dokumentasjon
  • Kompetanse – Mangelfull kompetanse, manglende trening og øvelse, samt mangler ved systemene som skal sikre dette.
  • Vedlikehold – Det ble påvist mangler ved vedlikeholdet, samt mangler ved systemene som skal sikre tilstrekkelig vedlikehold. Ett av bevisene i dette avviket var mangelfull oppfølging av funn etter sakkyndig kontroll.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 22 - Avviksbehandling

  (sist endret: 01.01.2011)

Kontinuerlig forbedring

Beskrivelse

Mangelfull kontinuerlig forbedring på West Bollsta innen materialhåndtering og erfaringsoverføring fra Seadrill sine øvrige innretninger på norsk sokkel.

Begrunnelse

Det har ikke vært tilstrekkelig læring og forbedring på tvers av innretninger i organisasjonen til å korrigere avvik. Vi ser også at tidligere pålegg heller ikke fullt ut har blitt fulgt opp i henhold til selskapets tilbakemelding til oss.

Det refereres til avvik 10.1.2 for begrunnelse.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 23 - Kontinuerlig forbedring

  (sist endret: 01.01.2011)

Styringssystem for løfteoperasjoner

Beskrivelse

Seadrill hadde ikke sikret at prosedyrer innen løfteoperasjoner og løfteutstyr var utformet og brukt slik at de oppfylte sine tiltenkte funksjoner.

Begrunnelse

Lokal prosedyre er et krav i NORSOK R-003N vedlegg C. Prosedyren «Safe use of lifting equipment – West Bollsta» beskrev hvordan West Bollsta skulle utføre løfteoperasjoner på en sikker måte.  Prosedyren var et tillegg til NORSOK R-003N, og fungerte som lokal prosedyre. Imidlertid kunne vi ikke se at prosedyren fullt ut beskrev alle tilleggene som er relevante for sikre løfteoperasjoner på West Bollsta. Videre var det motstridene informasjon mellom kravene i NORSOK R-003N og i den lokale prosedyren. Noen eksempler vi fant, relatert til løfteoperasjoner på boredekk var:

• Roller og ansvar var ikke tilstrekkelig beskrevet. Det var uklart hvilke stillinger som hadde de enkelte rollene, og rollebeskrivelsene samsvarte heller ikke med beskrivelsene i NORSOK R-003N vedlegg A.
• Det var beskrevet et annet system for fargekoding av løfteutstyr enn det som er beskrevet i NORSOK R-003N vedlegg H. Imidlertid ble det bekreftet gjennom intervju at NORSOK R-003N ble brukt for fargekoding av løfteutstyr om bord.

Brukermanual for løfteverktøyet var mangelfull ettersom løfteverktøyet i manualen ikke samsvarte med det som var i bruk om bord. Det framkom i granskingen at låsemekanismen for sekundærlåsen til løfteverktøyet var bygget om før det ble levert av Cameron. Brukermanualen beskriver en manuell sekundærlås, mens det var en hydraulisk sekundærlås på West Bollsta. Beskrivelsen av hvordan personell skulle verifisere at løfteverktøyet var låst var derfor feil. Videre var brukermanualen kun tilgjengelig på engelsk. Det er krav om norsk språk både i NORSOK R-003N og også i Seadrill sin lokale prosedyre for løfteoperasjoner. Vi etterlyste en avviksbehandling for dette forholdet, men ble fortalt at dette ikke var utført

Hjemmel

• Rammeforskriften § 17 - Plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem

  (sist endret: 01.01.2011)

• Aktivitetsforskriften § 24 - Prosedyrer

  (sist endret: 01.01.2011)

• Aktivitetsforskriften § 92 - Løfteoperasjoner

  (sist endret: 01.01.2023)

  , jf. veiledningen som viser til NORSOK R-003N om sikker bruk av løfteutstyr.

Prosedyre for arbeidsutførelse

Beskrivelse

Prosedyren for stigerørskjøring med BOP var ikke utformet slik at den oppfylte sin tiltenkte funksjon.

Begrunnelse

Step-by-Step prosedyre for stigerørskjøring med BOP («Run BOP») beskrev ikke hva som faktisk skulle sjekkes for å konstatere at låsevertøyet var låst fast til stigerøret før løftet. I seksjon for tilkobling av løfteverktøyet («Install RRT») var det beskrevet at det var tilstrekkelig at borer fikk signal om at låsingen var aktivert via signal på skjermen til styringspanelet. I den neste seksjonen i prosedyren som omhandlet kobling av to stigerør («Make double joint of riser to BOP») skulle borer både få signal på skjermen, og det skulle også sjekkes og bekreftes fra boredekket at verktøyet var låst fast til stigerøret. Det var ikke forklart eller vist hvordan en kunne sjekke at låsefunksjonen var aktivert, hverken i Step-by-Step prosedyren eller i brukermanualen til verktøyet.

Videre var det i prosedyren beskrevet at sjekk og bekreftelse fra boredekk skulle utføres enten av subesa engineer eller av assisterende borer. Vi ble fortalt at praksis var at en av boredekksarbeiderne utførte verifikasjon og bekreftet låsing til borer.

Step-by-Step prosedyre var kun tilgjengelig på engelsk. Både i NORSOK R-003N og i Seadrill sin lokale prosedyre for løfteoperasjoner («Safe use of lifting equipment-West Bollsta») var det krav om norsk språk i prosedyrer for denne type operasjoner. Vi etterlyste en avviksbehandling for dette forholdet, men ble fortalt at dette ikke var utført.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 24 - Prosedyrer

  (sist endret: 01.01.2011)

  , andre ledd

• Aktivitetsforskriften § 92 - Løfteoperasjoner

  (sist endret: 01.01.2023)

  , jf. veiledningen som viser til NORSOK R-003N om sikker bruk av løfteutstyr

Organisering og utøvelse av roller og ansvar

Beskrivelse

Det var ikke sikret at organisering og utøvelse av roller og ansvar ble etterlevd slik at den oppfylte sin tiltenkte funksjon.

Begrunnelse

Under intervju av ledende personell kom det fram at de ikke var kjent med hva rollene som operasjonelt og teknisk ansvarlig innebar, slik det er beskrevet i NORSOK R-003N vedlegg A. Seadrill har valgt å bruke NORSOK R-003N om sikker bruk av løfteutstyr som krav i sitt styringssystem. Vi kunne heller ikke se at disse rollene fungerte som beskrevet i NORSOK R-003N om bord. Noen eksempler på dette:

• Operasjonelt ansvarlig på boredekk var ikke kjent med kravene i NORSOK R-003NN vedlegg A, og hadde heller ikke tilstrekkelig kunnskap til å påse at løfteoperasjoner ble utført i samsvar med myndighetskrav og NORSOK R-003N standarden. Videre var ikke operasjonen med å heise stigerøret ved hjelp av løftevertøyet identifisert som en løfteoperasjon av operasjonelt ansvarlig.
• Teknisk ansvarlig på boredekk var ikke kjent med kravene i NORSOK R-003N vedlegg A. Teknisk ansvarlig var heller ikke kjent med kravet om å følge opp funn etter sakkyndig kontroll i samsvar med NORSOK R-003N vedlegg H. Videre var teknisk ansvarlig ikke klar over at løfteverktøyet var klassifisert som løfteutstyr.

Boredekksarbeiderne og borer sine roller forut for løfteoperasjoner var ikke avklart i henhold til kravene om roller og ansvar i NORSOK R-003N vedlegg A. Vår vurdering var at borer var operatør av løfteinnretningen og boredekksarbeider som bekreftet at løfteverktøyet var låst fast til stigerøret hadde rollen som signalgiver. Vi ble i intervju fortalt at det var den boredekksarbeideren som var lettest tilgjengelig som ble bedt om å bekrefte at løfteverktøyet var i lås. Det var ikke en klar rolle- og ansvarsfordeling mellom operatør (borer) og signalgiver (tilgjengelig boredekksarbeider).

Det kom også fram under granskingen at Seadrill heller ikke på tidspunktet for granskingen hadde personell i landorganisasjonen med ansvar og kompetanse innen kranoperasjoner og løfteutstyr.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 24 - Prosedyrer

  (sist endret: 01.01.2011)

• Aktivitetsforskriften § 92 - Løfteoperasjoner

  (sist endret: 01.01.2023)

  , jf. veiledningen som viser til NORSOK R-003N om sikker bruk av løfteutstyr

• Styringsforskriften § 5 - Barrierer

  (sist endret: 01.01.2015)

  , fjerde ledd med veiledning.

Risikovurdering og tiltak

Beskrivelse

Risikoanalyse i forkant av løfting av stigerøret ga ikke et helhetlig og nyansert bilde av risikoen forbundet med løfteoperasjon på boredekk. Beslutningsgrunnlaget ble dermed ikke tilstrekkelig for å vurdere eller iverksette nødvendige tiltak.

Begrunnelse

Risikovurderingen TBRA for løfting av stigerøret gjennomført kort tid før hendelsen identifiserte følgende risiko under feltet «On the day risk»: «First time in operation». På tross av den identifiserte risikoen ble TBRA godkjent og det ble gitt klarsignal for jobben uten å konkretisere og dokumentere hvilke risikoreduserende tiltak som skulle iverksettes. Under granskingen kom det frem at personer om bord hadde kjennskap til risikoforhold knyttet til utstyret. Dette var i liten grad kommunisert og derfor ikke vurdert i TBRA. Eksempler på risiko som var mangelfullt vurdert:

• Risikovurderingen TBRA for løfting av stigerøret ble gjennomført uten borer, selv om det var borer som ledet løfteoperasjonen og fungerte som operatør av heisespillet som løftet stigerøret
• Borer signerte TBRA skjemaet i ettertid selv om han ikke selv hadde deltatt på TBRA. Dette kom fram i intervju med borer.
• Det var kjent av personell om bord at det var mangler med Step-by-Step prosedyrer for jobben og brukermanualen for utstyret. Dette var ikke adressert i TBRA som en risiko. 
• Det var ikke avklart i forkant av løftet hvem som skulle verifisere til borer at løfteverktøyet var låst fast til stigerøret. I prosedyren for arbeidsoppgaven (Step-by-Step prosedyren) framkom det ikke hvordan personell skulle sjekke at verktøyet var låst fast.
• Under intervju kom det fram boredekksarbeideren som utførte sjekken ikke hadde tilstrekkelig kunnskap om hva som skulle sjekkes og hvordan. 
• Under intervju ga flere ga uttrykk for at de har vært usikre på låsemekanismen på løfteverktøyet og hvordan dette skulle sjekkes. De fortalte oss: 
  • Løfteverktøyet manglet mekanisk låsepinne, noe de mente ville gjort låsingen sikrere.
  • Løfteverktøyet var utformet på en slik måte at det ikke var mulig for borer å stole på tilbakemeldingen på skjermen om at det var i lås. Dette var kjent blant borepersonell. Vi ble fortalt at det var mulig å få låsesignalet til å gå av og på ved å riste i løfteverktøyet når det var i låst posisjon under testing. 
  • For å forbedre muligheten for å sjekke at løftevertøyet var i lås hadde borepersonellet selv malt to streker på løfteverktøyet. Når disse strekene var rett over hverandre, slik at de ble en sammenhengende linje var dette en visualisering av at låsingen var OK. Disse ble kalt overettmerke. 

Den gjennomførte risikovurderingen var mangelfull basert på punktene i begrunnelsen over. Organisatoriske og operasjonelle barrierer var ikke tilstrekkelig vurdert eller forstått og bidro til et utilstrekkelig grunnlag for å iverksette nødvendige tiltak.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 5 - Barrierer

  (sist endret: 01.01.2015)

  , med veiledning

• Styringsforskriften § 13 - Arbeidsprosesser

  (sist endret: 01.01.2011)

• Styringsforskriften § 17 - Risikoanalyser og beredskapsanalyser

  (sist endret: 01.01.2018)

Vedlikehold av løfteutstyr

Beskrivelse

Seadrill hadde ikke sikret at løfteverktøyet ble vedlikeholdt, slik at det var i stand til å utføre sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden.

Begrunnelse

Som en del av vedlikehold for løfteutstyr inngår en førstegangssertifisering av sakkyndig virksomhet. Dette for å sikre at utstyret er i stand til å utføre sin krevde funksjon før utstyret blir tatt i bruk. Sakkyndig virksomhet hadde i sin årlige kontroll for 2019 gitt Seadrill et pålegg om å få sertifisert løfteverktøyet innen 1. februar i år. Ref. rapport fra sakkyndig virksomhet, Axess, med nr. 256512-02-262-01_00. Videre var det i vårt SUT tilsyn 24. mars i år, innen logistikk gitt et avvik om manglende sertifisering i boreområdet, ref. vår sak 2020/145-30 avvik 5.1.2. Her inngår også løftevertøyet i avviket. Seadrill ga i sitt svar til oss informasjon om at avviket skulle være korrigert innen West Bollsta gikk i operasjon. Vi kunne ikke se at West Bollsta hadde foretatt en avviksbehandling for å bruke løfteverktøyet.

Om bord på West Bollsta var det heller ikke mottaksrutiner for spesialkonstruerte løfteredskap på boredekk (SDLA) som sikret at disse var sertifisert, dokumentert og ble brukt i henhold til regelverkskrav. Når vi etterlyste sertifikater fra sakkyndig virksomhet på utstyret ble vi forelagt flere sertifikater som omhandlet samsvar med design rettet mot egenskaper for utstyr brukt i boreoperasjoner. Personellet om bord var ikke oppmerksom på at det var egne krav til sakkyndig sertifisering og kontroll av dette utstyret.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 45 - Vedlikehold

  (sist endret: 01.01.2017)

• Aktivitetsforskriften § 92 - Løfteoperasjoner

  (sist endret: 01.01.2023)

• Styringsforskriften § 22 - Avviksbehandling

  (sist endret: 01.01.2011)

Kompetanse

Beskrivelse

Seadrill hadde ikke sikret at personellet til enhver tid har den kompetansen som er nødvendig for å kunne utføre aktivitetene i henhold til helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen.

Begrunnelse

Seadrill sikret ikke at brukere av spesialkonstruerte løfteredskap på boredekk (SDLA) var kjent med brukerveiledning og bruksbegrensninger. Opplæring var ikke dekkende for det løfteverktøyet som var om bord og det var ikke dokumentert hvem som hadde gjennomført trening.

• Kompetansekrav i Seadrill vises i selskapets prosedyre PRO-00-0510 «Competence assurance». I systemet inngikk en egen kompetansematrise kallet SkillsVX for å sikre at kravene til kompetanse i NORSOK R-003N ble oppfylt. Ved gjennomgang av systemet kom det frem at hverken spesialkonstruerte løfteredskap på boredekk (SDLA) generelt, eller løfteverktøyet som var involvert i hendelsen var inkludert i systemet.
• Under intervju fikk vi også bekreftet at det ikke utføres spesifikk opplæring på denne typen utstyr, annet enn at noe av mannskapet hadde trent på bruk av løfteverktøyet på West Bollsta, før innretningen kom i operasjon. Denne treningen var ikke dokumentert.
• Simulator trening som var gitt hadde vært med et tradisjonelt løfteverktøy, mens det aktuelle hydrauliske løfteverktøyet som var om bord var nytt for personellet på innretningen.

Ny type løfteredskap med hydraulisk låsing, samt manglene ved dokumentasjon ga dårlige forutsetninger for en fullstendig og enhetlig opplæring.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 21 - Kompetanse

  (sist endret: 01.01.2023)

  , jf. veiledningen, som viser til NORSOK R-003N