Rowan Stavanger drives av Valaris (Rowan) og var i arbeid for Equinor på Gudrunfeltet da hendelsen skjedde.
Hendelsen
I forbindelse med en koblingstest mellom utblåsningsventilen (BOP – blow out preventor) og høytrykkstigerøret, ble kutteventilen på BOP blåst ut da trykket steg til 109 bar. Den om lag to tonn tunge ventilen traff først rekkverket foran BOP og havnet deretter på taket til en kontainer som ble brukt som verksted utenfor avsperret område. Ingen personer befant seg i kontaineren eller innenfor avsperret område rundt BOP på hendelsestidspunktet.
Årsaker
Den direkte årsaken til hendelsen var at antirotasjonspinnen ikke var i riktig posisjon etter at BOP-dørene ble stengt.
De bakenforliggende årsakene til hendelsen på Rowan Stavanger er flere. I hovedsak knyttes disse til:
- design av låsemekanismen - menneske-maskin grensesnitt
- kompetanse og opplæring av personell
- prosedyrer og styrende dokumentasjon
- styring av endring (MOC)
- rolle, ansvar og deling av informasjon i organisasjonen
- arbeidsbelastning og inkludering av personell om bord
- kontraktskrav og press på kostnader
- ivaretakelse av operatørens ansvar om påseplikt.
Faktisk og potensiell konsekvens
Hendelsen førte til utslipp av borevann og hydraulikkvæske på værdekket på Gudrun-innretningen og førte til utsettelse av operasjoner. Hendelsen hadde begrensede materielle skader på BOP og innretningen.
Granskingsgruppens vurdering er imidlertid at hendelsen kunne ha ført til bortfall av både primær og sekundær barriere i brønnen dersom den nederste ringromsventilen hadde løsnet under trykkstyrt boring (MPD). Tap av nederste ventil på BOP kunne medført tap av brønnkontroll med et stort potensial for skade på personell, ytre miljø og innretningen.
Avvik
I forbindelse med granskningen av hendelsen har granskningsgruppa påvist avvik innenfor følgende tema:
- anlegg, systemer og utstyr
- manglende kompetanse om innretning spesifikke utstyr (NXT BOP)
- mangelfulle prosedyrer og etterlevelse
- manglende styring av endring (MOC)
- uklare roller og ansvar
- mangelfull informasjonsdeling
- mangelfull tilrettelegging av arbeidet
- mangler ved ivaretakelse av operatørens ansvar om påseplikt.
Pålegg
Vår gransking har identifisert alvorlige brudd på regelverket, og vi har nå gitt følgende pålegg til Valaris (Rowan):
Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak jf. styringsforskriften § 6 om styring av helse miljø og sikkerhet og § 21 om oppfølging pålegger vi Valaris å:
- Systematisk gjennomgå selskapets prosesser for styring av endringer, inkludert system for ivaretakelse av innretningsspesifikke kompetanse samt tilrettelegging for klare roller og ansvar i organisasjonen for å sikre at innretningen kan driftes forsvarlig under normal drift og ved fare- og ulykkessituasjoner.
- Presentere en forpliktende og tidfestet plan for korrigerende tiltak, som synliggjør prioritering av tiltakene, med beskrivelse av eventuelle kompenserende tiltak som iverksettes inntil avvik er korrigert.
Frist for å etterkomme pålegget settes til 26. april 2021. Vi skal ha melding når pålegget er etterkommet.