Ledelse og styring
Beskrivelse
Oppfølging av etterlevelse av styrende dokumentasjon er mangelfull.
Begrunnelse
Ved oppstart av HLNG etter stans/nedstenging foreligger det stegvise prosedyrer for hvordan oppstart av anlegget skal gjøres. Under granskingen fremkom det at det ved flere tilfeller var brukt en metode for å bli kvitt overskuddsvarme i hetoljesystemet som innebærer å føre hetoljen gjennom anti-isingspanel til turbin, selv om turbinen ikke er i drift. Ventilen som regulerer hetolje til anti-isingspanel blir da manuelt åpnet fra kontrollrom. Denne metoden var benyttet i dagene før brannen og på hendelsestidspunktet sto reguleringsventilen med en åpning på ca. 60 %. Når turbinen ikke er i drift er det ingen luftstrøm gjennom luftinntaket som kjøler anti-isingspanelene, og dersom hetolje tilføres panelene vil temperaturen i filterhuset stige.
Den benyttede metoden for å kvitte seg med overskuddsvarme gjennom anti-isingspanel er ikke en beskrevet metode i styrende dokumentasjon for HLNG. Det kom frem i granskingen at det har vært flere hendelser med forfilterkassetter som hadde smeltet/blitt deformerte og filtrene hadde falt ned, i en periode (ca. 2009-2013) der det ble kjørt mini-flow med 10 % åpning på reguleringsventil uten at turbin var i drift. Dette viser at metoden har potensial for å bygge opp betydelig varme bak anti-isingspanel og i filterhus. Det ble i denne perioden opprettet minst 7 arbeidsordrer knyttet til notifikasjoner i vedlikeholdssystemet SAP som dokumenterer funn av smelting/deformasjon av filterkassetter. Disse erfaringene var ikke gjort kjent for alt relevant personell.
I designforutsetningene for anti-isingspanelet står det at anti-isingssystemet til turbinene er anbefalt brukt ved høy luftfuktighet og lufttemperaturer under 5 °C. Det må antas at det da forutsettes at turbinen er i drift slik at varme ikke akkumuleres i filterhuset. På hendelsestidspunktet var det bortimot vindstille på anlegget og lufttemperaturen var rundt 10-12 °C.
Smelting av forfilterkassetter ved manuell kjøring av hetolje til anti-isingspanel på generatorer som ikke er i drift er dokumentert og kjent i Equinor. Selskapet har ikke i tilstrekkelig grad ivaretatt opplæring av personell og det er heller ikke satt i verk nødvendige tiltak for å sikre etterlevelse av rutiner, prosedyrer og styrende dokumentasjon for aktuelt personell ved oppstart av HLNG.
Hjemmel
Bemanning i organisasjonen
Beskrivelse
Det var ikke tilstrekkelig bemanning i organisasjonen i alle faser av virksomheten.
Begrunnelse
Gjennom intervjuer i granskingen ble vi informert fra flere personer om manglende tilgjengelige ressurser og bemanning i deler av organisasjonen. Dette er tema som vi har fulgt opp og påpekt i tidligere tilsyn og granskinger (eksempler: «Tilsyn med storulykke og elektriske anlegg» 21. – 24.9.2020, «Tilsyn med drift og vedlikehald av røyrleidningar, undervassanlegg og landanlegg på Snøhvit og Hammerfest LNG» 27.-29.8.2019 og «Gransking av mangelfulle barrierer på Hammerfest LNG» 11.3.2019).
I tidligere tilsyn og granskinger har vi fulgt opp hvordan Equinor styrer aktivitetene for HLNG, hvordan de samhandler mellom enheter som er ansvarlige for ulike deler av anlegg, og hvordan de sikrer at det er tilstrekkelig kapasitet i organisasjonen til å få gjort det arbeidet som må utføres. Ingeniørstøttefunksjonen (TPO) på anlegget er sentral for å yte teknisk støtte til daglig drift og vedlikehold av anlegget. Det er relativt få personer å spille på innen enkelte områder og fag på anlegget. Det er satt opp avtaler om bruk av ressurser ved andre enheter og anlegg, men det er uklart hvor godt denne ordningen har fungert sammenlignet med å ha tilstrekkelig med dedikert personell på anlegget. Vi har avdekket svakheter og mangler ved flere anledninger tidligere. Dette er også tatt opp i ulike samarbeidsforum og har blitt uttrykt av ansatte der de blant annet har pekt på mindre tilgjengelig personell lokalt med relevant kompetanse, utskiftinger av personell, perioder med betydelig sykefravær, utfordringer med rekruttering og stor arbeidsbelastning for enkelte funksjoner/personer. Disse forholdene ble ytterligere bekreftet i granskingen gjennom samtaler og ved verifikasjoner blant annet i vedlikeholdssystem.
Vi har i granskingen også gjort verifikasjoner i ulike deler av vedlikeholdssystemet og vedlikeholdsdata for Hammerfest LNG. Data viser at anlegget har en stor andel korrigerende vedlikehold i forhold til forebyggende vedlikehold, sammenlignet med andre landanlegg. Det er også eksempel der flere indikatorer og måleparametre har ligget, og fremdeles ligger, over definerte mål, blant annet for korrigerende vedlikehold. Det er også eksempler på at forebyggende vedlikehold ikke er gjennomført innenfor egne frister og at det har vært en relativt stor mengde med vedlikehold i kategorien «uestimert».
Driftsforstyrrelser har i perioder påvirket evnen til å gjennomføre planlagte oppgaver og sikre måloppnåelse. Dette har medført ressursbruk på hendelser i drift på bekostning av ordinære driftsoppgaver, endring av prioriteringer og planer, og mindre tid til å gjøre vurderinger av tilstand til barrierer på anlegget. I forkant av brannen, var det flere slike driftsforstyrrelser som gjorde at det ikke var stabil drift ved anlegget, blant annet kvikksølvutfordringer og lekkasjer.
HLNG er et komplisert anlegg, dette har blitt understreket av flere, og det krever en viss grad av lokal kompetanse og opplæring for å kunne jobbe der. Uavhengig av hvordan selskapet organiserer driften av anlegget, så må de personellressursene som er nødvendige, være tilgjengelige (kapasitet), de må være satt i stand til å kunne utføre den jobben de er satt til (kompetanse), og det må være klart definert hvordan kommunikasjonen skal være (organisering). Det er i flere tilfeller rapportert at bemanningen innen TPO har blitt redusert og at avdelingen har hatt utfordringer med å ta unna mengden notifikasjoner som har blitt generert i den daglige driften. Dette har ført til endring av prioriteringer, utsetting av vedlikehold og modifikasjoner, omklassifisering av kritikalitet på jobber og flytting av sluttdato for jobber.
HLNG har over tid blitt driftet med mangelfull kapasitet i deler av organisasjonen og har hatt utfordringer med å styre i henhold til etablerte vedlikeholdskriterier. Dette underbygges av tidligere observasjoner, intervju og verifikasjoner i styringssystem og vedlikehold.
Hjemmel
Risikoanalyser
Beskrivelse
Mangler ved risikovurderinger knyttet til mulighet for lekkasjer og brann i GTGer.
Begrunnelse
Det er beskrevet i kvantitativ risikoanalyse (QRA) for HLNG at mindre lekkasjer fra hetoljesystemet må forventes, men at risikoen knyttet til lekkasjer fra hetoljesystemet vurderes som lav og at dette skal kunne ivaretas av sikkerhetssystemer og beredskap. Sentrale faktorer for denne vurderingen er lav lekkasjerate, lav sannsynlighet for antenning/selvantenning og effekten av sikkerhetsbarrierene. Risikobidraget knyttet til hetoljelekkasjer er i et storulykkesperspektiv vurdert som neglisjerbart. Det er derfor ikke sett behov for spesifikke fysiske tiltak som for eksempel en bedre overvåking og seksjonering av hetoljesystem, verifikasjon av operasjoner og driftsmodus. Turbinområdet har heller ikke fastmontert aktivt brannbekjempelsesutstyr. Det er derimot en stor tillit til at menneskelige og organisatoriske barrierer skal bidra til at hendelser av alvorlig karakter ikke skal oppstå.
Det er vårt inntrykk at risikoen for antennelse av hetolje er vurdert som lav, under forutsetninger av at systemet er designet, operert og fulgt opp korrekt. For å sikre at sannsynligheten for antennelse av lekkasjer av hetolje er så lav som mulig, er det eksempelvis påpekt viktigheten av jevnlig testing av oljen for å sikre at den ikke endrer tennegenskaper. Den aktuelle risikoen for mulige hendelser knyttet til lekkasjer og brann er ikke tilstrekkelig vurdert for denne delen av anlegget og kunnskapsstyrken og usikkerhetene i vurderingene er heller ikke belyst i QRA. Det er arbeidsulykker og hetoljelekkasjer med begrenset/lavt potensial som hovedsakelig er vurdert som relevante hendelsesscenarioer i turbinområdet. Det er trukket frem størrelse på utslipp og bruk av relevante sikkerhetsbarrierer som grunner til at risikoen fra denne typen hendelser er vurdert som lav og dermed ikke er kvantifisert. Det er likevel påpekt at slike hendelser kan forventes og at de kan gi betydelig lokal skade og forårsake nedetid på anlegget. Luftinntakene for gassturbinene er i QRA identifisert som mulige tennkilder og det er påpekt at hvis det ikke er bekreftet gassdeteksjon så vil for eksempel ikke GTGer stenge ned automatisk. Kontrollromsoperatørene må da vurdere behov for manuell nedstenging av tennkilder.
Forfiltrene i filterhuset har en designtemperatur på 70 °C ifølge datablad. Filtrene var identifisert som lettantennelige, og dør til filterhus var merket med skilt som informerte om dette. Det var imidlertid ikke tilstrekkelig kjent, eller vurdert, på HLNG at det var mulig å få en omgivelsestemperatur i filterhuset som overskred designtemperaturen for filtrene. Tidligere hendelser på HLNG der forfilterkassetter hadde smeltet/blitt deformerte og filtre hadde falt ned som følge av manuell åpning av reguleringsventil uten at turbin var i drift, var ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp eller gjort kjent for relevant personell. I 2015 oppstod det en brann på Petrojarl Knarr FPSO der årsaken sannsynligvis var at filtre i filterhus til maskinrom selvantente som følge av varmepåvirkning fra luftvarmesystem. Hendelsen ble gransket av både reder og Ptil. Filtrene hadde samme designtemperatur og var fra samme produsent som filtrene i filterhusene til GTGene. Denne hendelsen var ikke kjent for HLNG.
Det er ikke vurdert noe om sannsynligheten med tilhørende usikkerheter for feilhandlinger som kan føre til situasjoner der man kan få antennelse. Vi mener dette er en svakhet ved risikoanalysene og risikovurderinger ved anlegget. Vårt inntrykk er at fremfor å håndtere risikoen knyttet til hetoljesystemet teknisk, så har de valgt å basere seg på at dokumentasjon til enhver tid er riktig og oppdatert, at kompetanse og opplæring er håndtert og at prosedyrer og handlingsmønster er korrekt og blir etterlevd. Vurderinger rundt filter og endringer i vedlikeholdsprogram er heller ikke tilstrekkelig belyst. Vi kan ikke se at dette har blitt systematisk fulgt opp og verifisert av Equinor.
Hjemmel
Vedlikehold av filtre
Beskrivelse
Mangler ved vedlikehold av filtre i luftinntak til turbiner.
Begrunnelse
Vi ble informert om at bytte av filtre i luftinntak til turbinene i 2016 ble endret fra å være kalenderbasert (24 måneder) til å bli tilstandsbasert. Endringen ble innført etter behandling av et endringsforslag (M5 43962253). Equinor har ikke kunnet dokumentere spesifikke rutiner for inspeksjon eller entydige kriterier som skal brukes ved vurdering av tilstand og behov for utskifting av filtre etter denne endringen. Det er kun definert en grense for differansetrykk over filtrene som skal utløse en utskifting, men det ble opplyst under intervjuer at dette kriteriet ikke var hensiktsmessig. Vi kan heller ikke se at det ble gjort tilstrekkelige risikovurderinger ved endringen, som tok hensyn til de tidligere erfaringene med smelting av filterkassetter ved manuell åpning av reguleringsventil for tilførsel av hetolje til anti-isingspanelene.
Ved verifikasjon i vedlikeholdssystemet så vi at det etter lekkasje av hetolje fra anti-isingspanel til GTG4 høsten 2019 var blitt anbefalt å bytte filtre etter lekkasjen (M2 notifikasjon nr. 45906039). Filterbytte etter denne lekkasjen hadde ikke blitt uført. Siste filterbytte i filterhuset til GTG4 (forfiltre og finfiltre) ble gjort 6.5.2015.
Hjemmel
Oversikt over eksterne beredskapsressurser
Beskrivelse
Manglende beskrivelse i beredskapsplanen av bruk av eksterne beredskapsressurser - fartøy med brannkanoner (Fi-fi).
Begrunnelse
Bruk av fartøy og fartøyenes brannkanoner inngår ikke som tiltak i Melkøya/HLNG sin beredskapsplan for håndtering av denne typen hendelser i fabrikkområdet (DFU 3).
I forbindelse med denne hendelsen kom det frem at:
- Under bekjempelsen av brannen ble både egne fast innleide taubåter og et beredskapsfartøy benyttet til innsats mot brannen ved bruk av brannkanoner.
- Fartøy med brannslokkingsutstyr, som egne fast innleide taubåter og andre fartøy (eks. Esvagt Aurora) med tilsvarende og/eller større kapasitet, er ikke omtalt i beredskapsplanen for håndtering av denne typen hendelser i GTG-området.
- Brannbekjempelse ved bruk av disse ressursene var dermed heller ikke trenet eller øvet på.
Hjemmel