Osebergfeltet er et olje- og gassfelt som ligger cirka 130 kilometer vest for Bergen. Operatør på feltet er Equinor.
Det foregår for tiden boreoperasjoner på Oseberg B. Equinor har kontrakt med boreentreprenøren KCADeutag (KCAD) som har ansvaret for boreaktiviteten på innretningen. I tillegg hadde KCAD på tidspunktet for hendelsen eget personell og ansvar for materialhåndtering, kran og løfteoperasjoner om bord.
Hendelsen
Hendelsen skjedde under en arbeidsoperasjon som var en del av forberedelsene til å flytte boretårnet. I den forbindelse skulle en 5,5 tonn tung forlengerseksjon på rørbroen demonteres og flyttes til eget område for lagring.
Fire ståltau løftestropper var festet med sjakler til løfteører på forlengerseksjonen og til kranens forløper. Da kranfører strammet opp stroppene, hektet den ene seg fast i en strukturdel på forlengerseksjonens underside slik at forlengerseksjonen ble løftet noe opp og veltet over på siden.
Den skadde personen hadde på dette tidspunktet rollen som både anhuker og signalgiver, og befant seg oppå forlengerseksjonen. Personen falt cirka 3,6 meter og landet på rørdekket. Rekkverket på forlengerseksjonen ble liggende cirka 30 centimeter fra hodet til personen.
Det var dagslys, oppholdsvær, god sikt, lite vind og gode forhold for løfteoperasjoner da hendelsen inntraff.
Faktisk og potensiell konsekvens
Dekksoperatøren fikk brudd i et håndledd, brist i ryggen, kuttskade i hodet og hjernerystelse. Forlengerseksjonen fikk kun mindre strukturelle skader.
Ved ubetydelig endrede omstendigheter hadde hendelsen potensiale for ytterligere alvorlig personskade eller død for dekksoperatøren.
Direkte og bakenforliggende årsaker
Den direkte årsaken til hendelsen var at den ene løftestroppen hang seg opp i rørbroforlengerens struktur idet krankroken, som stroppen var festet til, ble hevet.
Bakenforliggende årsaker til hendelsen er flere og sammensatte. Disse er hovedsakelig knyttet til:
- Manglende tilgjengelig materialhåndteringsplan, bruksanvisning eller arbeidsinstruks for montering og demontering av forlengerseksjonen.
- Mangelfull kjennskap til utstyret.
- Operasjonen var ikke planlagt på en slik måte at risikoer var tilstrekkelig avdekket.
- Mangelfull etterlevelse av styringssystem for sikker bruk av løfteutstyr.
- Sikkerhetskultur i arbeidslaget.
- Mangelfull oppfølging av ledende personell i KCAD for å sikre implementering og etterlevelse av styringssystem for sikker bruk av løfteutstyr.
- Mangelfull utøvelse av Equinors påseansvar for å følge opp KCADs implementering og etterlevelse av styringssystem for sikker bruk av løfteutstyr.
Regelverksbrudd
Granskingen har identifisert fire avvik fra regelverket. Disse omfatter mangler i
- utøvelse av Equinor sitt påseansvar
- styringssystem
- planlegging og risikovurdering
- utførelse av løfteoperasjonen.
Pålegg
På bakgrunn av dette har vi gitt følgende pålegg til Equinor:
Med hjemmel i rammeforskriftens § 69 om enkeltvedtak, jamfør rammeforskriftens § 7 om ansvar etter denne forskriften andre ledd, styringsforskriften § 21 om oppfølging og aktivitetsforskriften § 92 om løfteoperasjoner, pålegges Equinor å påse at forutsetningene for sikkerhetsmessig utføring av løfteoperasjoner på Oseberg B er ivaretatt og følge opp at eventuelle tiltak fungerer etter hensikten. Jamfør rapportens kapittel 8.1.1, 8.1.2, 8.1.3 og 8.1.4.
Frist for å etterkomme pålegget settes til 31.12.2020.